周末分享：金匮要略释义与方解（32）呕吐哕下利病脉证并治第十七（上）

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金匮要略释义与方解（32）

呕吐哕下利病脉证并治第十七（上）

王东海

【原文】夫呕家有痈脓，不必治呕，脓尽自愈。

【注释】声物齐岀谓之呕；有物无声谓之吐；有声无物谓之哕。致呕之因多端，当审其因而治，不可专于止呕，师举痈脓致呕为例。呕、哕、吐，虽各不同，总属胃气不降而上逆，然有诸多因素以致胃气不降也。

【原文】先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。

【注释】先病呕后病渴者，乃呕吐伤及胃液而胃燥而渴也，故云欲解；若渴饮而不呕，其病已愈。若先口渴引饮而后作呕者，此为饮家所致之呕也。

【原文】呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。

【注释】呕家多伤胃液，本应口渴而反不渴，以心下素有支饮，此属支饮之呕，治当去支饮而呕自止。

【原文】诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

【注释】无论呕、吐、哕三者，若胃气上逆而不降，则呕吐致谷不得下者，以生姜之辛以制木，辛为金气而主降，半夏色白味辛以入肺与大肠，交夏至而生长已成，应天时之降令，能降胃气之上逆，二味散饮邪、降胃逆为不二之药也。

【原文】小半夏汤

半夏一升、生姜半斤。

【方解】半夏色白性温、味辛甘而厚、质燥而滑，色白味辛甘入肺胃，燥可去湿，滑可去著，味厚而降，温可去寒故能去寒湿之痰饮，和胃降逆；生姜辛温多歧，善散，能发散风寒。饮为阴邪，得辛温善散而易解。

【原文】呕吐而病在膈上，后思水者解。急与之，思水者，猪苓散主之。

【注释】按：“后思水”之“后”字，应在“急与之”之“之”字下，“后思水者，猪苓散主之”为宜。

呕吐而病在于膈上，伤及胃液，应宜思水，即次条先呕后渴为欲解，故急与之饮，其后再思水者，非胃燥之渴也，乃水停而正津不化之渴，故以猪苓健脾利水，水去则津生。

【原文】猪苓散方

猪苓、茯苓、白术各等分。

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

【方解】二苓味淡，淡能利窍，能渗泄以行，得白术之苦以燥湿，甘以补脾阳，脾得补而输布力强，而二苓以渗之则饮去而气化津生矣。

【原文】呕而发热者，小柴胡汤主之。

【注释】呕吐而身发热，呕属里，发热属表，此半表半里病也，小柴胡汤解表和里也。

【原文】小柴胡汤方

柴胡半斤、黄芩、人参、甘草、生姜各三两、半夏半斤、大枣十二枚。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【方解】邪入少阳，离汗吐下出邪之路已远，所以非汗吐下三法可治，而立小柴胡汤以条达少阳木火之抑郁，使郁者申、热者清、逆者降、负而虚者得补而为和解之法。柴胡色青味苦性平，气味俱薄，色青入肝胆，味苦而入少阳，性平，禀金气而制木，质轻味薄，能升发少阳经府之邪以透达于外，而木复其条达之常；黄芩味苦性寒质轻，苦从火化以入心胆，寒同水性以清热，质轻以清在上之热，苦者能降，同柴胡以清少阳经府之热，二药一升一降以利少阳之机枢，使为寒为热之邪因而分消，然少阳甲木则犯胃土而耗气液，故同人参半夏补气液而降逆止呕而和胃，使胃降复常；  生姜大枣之辛甘，同柴胡以升散，同黄芩和中，得甘草之甘，使升降相因、利枢和中，各得其宜。犹妙在去滓再煎，使药汁浓浊则从容和缓，而归胃土以赞升降之自然，使中气充沛，使升者自升、降者自降，养正托邪，邪去而正亦复，此仲景制方之妙。

【原文】呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。

【注释】呕多则液夺于上而小便当少，今小便复多者，凡汗、吐、利脱液之人，其化寒化热由人素秉阴阳而从化，阴虚液燥则化热，阳虚湿盛则化寒。大呕吐后而脉弱，弱者，沉分而软弱无力，阳气衰也；脱液以后，当小便不利而反自利，阳虚则阴不守而气不固也；身有微热者，阳越于外也；更见四肢厥冷，则独阴无阳而阳气欲脱也，急用四逆汤以回阳固脱也。

【原文】四逆汤方

甘草二两、干姜两半、附子一枚(生用，去皮破八片)。
上三味，以水三升，煮取一升二合，分温再服。
【方解】方名四逆者，驱少阴之寒，壮元阳，暖土脏，行阳于四肢以回厥冷也。少阴为寒邪所伤，则真阳被夺，不能温蒸土脏，则中土自寒，所以不胜而侮其所胜，四肢为诸阳之本，脾主之，脾阳虚不能行气于四末而厥冷，故以生附子一枚，取其气锐以驱少阴之寒，壮真阳而温脾土，干姜以散太阴之寒，合甘草守定太阴，接引附子温中壮阳，使水土温，则阳回而厥愈。

【原文】呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

【注释】呕吐涎沫而胸满，乃下焦之阳气虚而阴盛，浊阴上干于胃则吐涎，上干于胸肺之清阳而满也，主以吴茱萸汤之大辛大热、散阴寒、降浊阴，则呕吐胸满自愈。

【原文】吴茱萸汤方

吴茱萸一升(洗)、人参三两、生姜六两、大枣十二枚。

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

方解：方名吴茱萸者，取其色青黑以入肝肾，大辛大苦大热味厚而主降。辛热能驱阴寒，苦能降浊阴，热能益火而生土。少阴病吐利烦躁欲死者，此少阴之阴寒而犯两土则上吐而下利也，既吐而利，则脾胃更虚而更寒，故手足厥冷、中土虚寒、真阳不能上交于离火，浊阴乘虚而上干则烦躁欲死也，故以吴茱萸大辛大热温乙木以益君相二火，而煖土散寒而降浊阴，人参大枣两补脾胃吐利之虚，生姜辛温助吴茱萸以散寒降逆，助参枣以行滞而制木邪，则中土之寒得温，虚得补而吐利止，手足温，烦躁自愈也。

【原文】呕而肠鸣，心下痞硬，半夏泻心汤主之。

【注释】呕者，胃气上逆也。胃气上逆，有寒有热。若兼见口渴、苔黄、唇赤、脉数者，热也；若兼见口和、苔白、唇白或淡、脉不数，或迟或数而无力者，寒也；又有胃中有热，兼脾中有寒者；心下痞者，热在上也；肠鸣者，寒在中也，主以半夏泻心汤，温中寒、清上热而降胃逆也。

【原文】半夏泻心汤

半夏半升（洗）、黄芩三两、干姜三两、甘草三两（炙）、人参三两、黄连一两、大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗煮取六升，去滓煮取三升，温服一升，日三服。

【方解】半夏泻心者，即小柴胡汤去柴胡，倍甘草人参各一两，去生姜加黄连也。伤寒五六日，邪尚在少阳，证见呕而发热之柴胡证，反下之，少阳之邪热 乘胃中因下之虚而凝于胸间，而为满而不痛之痞，此时少阳之经邪已乏，而少阳之里热已结，不能使内陷之邪复出于外，故以小柴胡汤去柴胡倍甘草人参，以补下后胃气之虚，加干姜以温误下中气之寒，黄连以泻邪陷心下之痞，而名半夏泻心者，以少阳邪热而必犯胃，其意重在和胃气也。

【原文】干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

【注释】干呕，有声无物即哕也；吐逆者，乃脾土虚寒上乘于胃也，故吐涎沫清水，以半夏干姜散者，温散太阴之寒而散涎沫而降胃也。

【原文】半夏干姜散方

半夏、干姜等分。

上二味，杵为散，取方寸匕，浆一升半，煎取七合，顿服之。

【原文】干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。

【注释】吐涎沫清水有热有寒，当从口渴、口和、唇色、苔色、脉博上别，干呕吐涎沫，上条用半夏干姜散者，乃脾中有寒，脾胃相表里，里寒而上逆胃也，干姜色黄味辛甘以入肺、脾、大肠，甘能入脾，其体结实，能温中土，生长多歧、味辛能散寒邪；吴茱萸色青黑以入肝肾，味辛能制肝，能散寒邪，苦则能助相火，性大热能散乙癸（肝肾）之阴寒，其味苦，凡子者皆降，故吴茱萸能降浊阴之邪沿厥阴经上升诸证。此干呕 、吐涎沫、头痛属肝肾之浊阴循经上逆，犯胃则干呕、吐沫；犯及心胸之清阳而为烦为满；上干于头则头痛，因厥阴肝经属肝胳胆，散于胁肋，上行挟喉至目小眦、循眉中直上巅顶、与督脉交会故也。

【原文】干呕而利，黄芩加半夏生姜汤主之。

【注释】《伤寒论》“合病篇”：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。

呕者，胃气上逆而不降也，造成胃气上逆而不降之因甚多，表里寒热虚实皆能致呕。太阳中风之鼻鸣、干呕者，因肺气秉清肃下降之常，风邪中卫，内袭于肺，卫者，肺之所主；胃气之常，随肺气而下降，肺气为风邪所袭，失其下降之能，则胃气不降，上逆而干呕。少阳之呕，木病而犯胃土也；温热外感之呕，则邪入而侵犯胃气，当分别属于何气，解其时邪而呕止。此（以上）属表证之呕也。里证之致呕甚繁，有痰饮、内痈、冲脉为病之冲气上逆、肝阳上亢之眩晕、内风犯胃、有冷热不调、恣食生冷，或伤胃阳，或伤胃阴，郁遏胃气而不降。此（本条）由不内外因而致胃家自病。前所谓寒者，有胃家自受寒，如半夏干姜散等；热者，橘皮竹茹汤等。如大黄甘草为热结于中、胃气不得下行而上逆为呕者；有下寒而犯其所胜之土上逆致呕；有肝肾之浊阴上逆致呕，如通脉四逆汤、吴茱萸汤是也。虚者，多由久病，当审其所属而补之。

黄芩汤治太阳与少阳为病，在外有发热恶寒无汗之太阳证，寒甚而外束，无从外泄，内袭于肺，肺与大肠为表里，肺寒而大肠亦寒，寒从内逼而下利乃太阳与阳明合病之证，以葛根升提内入之寒而从麻桂外解也。

黄芩加半夏汤证，其表邪由太阳传来，表虽解而里未和，下利而呕者，以呕证为少阳之邪热犯胃，上而为呕、下而为利也，故以黄芩汤以清解少阳，半夏和胃而降逆止呕也。

【原文】黄芩半夏生姜汤方

黄芩三两、甘草（炙）二两、芍药二两、半夏半升、生姜三两、大枣十二枚。

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，夜一服。

【方解】黄芩汤，《伤寒论》合病篇治太阳与少阳合病，由太阳发热恶寒，头项强痛身疼，兼见寒热往来，口苦咽干、目眩耳聋，为太少二阳经表之证，此时经表之证虽解，邪热陷入于阳明之腑而犯阳明太阴两土，邪热犯胃则干呕，犯脾则下利，故以黄芩气薄味厚为阴而能守，其体轻虚以达上焦，味苦为火味，其性寒以泻肝胆相火之热；白芍酸苦、性寒、色白，秉阳明燥金之色以镇肝胆风木之横恣而和脾胃以坚阴滋液，则土木自和。然风木邪热犯土而致呕、利，则两土已虚，故生姜大枣之辛甘而温以补脾胃而避芩芍之苦寒，半夏降胃而止呕也。

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