朱文宗 “眩晕”微信讲座交流整理版
经方编辑室 经方 2015-10-13
发言人：温州市中医院朱文宗
时 间：2015年9月29日
各位大朋友晚上好，根据微信群的安排，今晚由我来向大家报告眩晕症的诊疗体会。希望我的内容可以起到抛砖引玉的作用，请各位朋友多多指正。
眩晕症在临床上非常多见，在综合医院门诊排在前三位，第一位是发热，第二是头痛，第三位就是眩晕症了。眩晕症占门诊总数的5%左右，65岁以上老人约有50%患有眩晕症。眩晕发作时常伴有恶心呕吐、出冷汗、血压升高（或降低）等一系列自主神经表现。在临床上，好多医生分不清头晕和眩晕的概念。我们教科书上也常把头晕和眩晕放在一起讲，没有分开来细讲，导致很多医生一碰到眩晕症，首先自己晕了。为了更好理解，今天我把头晕和眩晕分开来讲。
“头晕”
头晕常常因为脑血管病变，贫血或心理原因引起的，头晕指的是头昏脑涨、头重脚轻，有一种身体摇摇晃晃的感觉，这种感觉叫头晕。不管是年轻人，中年人，老年人，因为现在社会压力大，心因性原因引起的头晕还是很常见的。心因性头晕的患者给他做一些心理量表的评估，可能存在轻中度的焦虑、抑郁，有些人是焦虑抑郁共病，对这种头晕患者的治疗，心病还要心药医，心理疏导的办法很重要。
“眩晕”
而眩晕是一种运动错觉或幻觉，患者有天翻地覆的感觉、感觉自身转动或外物旋转，发作时患者闭眼感觉自身在旋转，睁眼时感觉周围物体如房子在天翻地覆的旋转。所以眩晕和头晕需要区分，这个其实也好分，问他有没有天翻地覆、恶心呕吐，自身或外物的旋转感觉，这就是眩晕。如果只是头胀、头昏、头重脚轻、走路不稳，那就是头晕。
一、临床上对“头晕”所归纳的几种类型及治疗
患者常常诉自己头晕头胀、头重脚轻、走路不稳，临床上用天麻钩藤饮，辨证准确往往效果较好。天麻钩藤饮的辩证，我的经验是使用该方要具有的三联证，第一就是头晕、头胀，第二就是失眠、心烦，第三腰酸、腰痛。如果只有一、二个证，效果往往不能确定。如果患者同时具备这三个证，应用天麻钩藤饮治疗头晕头胀效果还是很可靠的。
虚证分为脾胃虚和肝肾虚。
脾胃虚平时常见两种类型。一种心脾两虚，用归脾汤，患者有动则加剧、劳累则发，还有心悸、失眠、脾胃虚的表现，这个时候要用归脾汤。还有一类脾虚的就是中气不足，患者头晕、没力气，易疲劳，不想讲话，少气懒言，神疲乏力，脉象为右关脉虚浮，用补中益气丸效果较好。关于补中益气丸的主证抓手：根据连建伟教授教给我的诀窍就是患者右关脉虚而浮大，这个时候用补中益气丸效果较好。
另外就是肝肾虚，我们临床上常见到的有真武汤证：这些患者往往血压低、走路不稳、头晕。伤寒论：“大阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之 。患者走路不稳振振欲僻地嘛，这个时候要用真武汤。
还有一个就是肝肾亏虚以阴虚为主的用左归丸证，患者表现为精神萎靡，腰酸，劳累则发头晕，以老年人为多见，部分人出现脑萎缩的表现，这个时候用左归丸，效果还是可以，但服药时间要长才能显示效果。
临床上最多见的并不是以上所讲的类型，最多见的还是心因性或精神性头晕，目前这类患者非常多。现代社会，不管是年轻人、中年人还是老年人，压力都比较大。心因性头晕大概占30-40%左右的头晕患者，以中年人和年轻人多见，这种头晕的特点是头晕几乎天天存在，往往是持续性的，当中很少有间断，也可以伴有惊恐发作或急性发作。它的伴随症状多，往往有失眠、消化道问题、腰酸背痛、心烦不安，而且这种头晕和伴随症状受情绪变化、工作压力、生活压力的影响非常大；有些患者工作时头晕，让他出去旅游、游玩放松的时候就不头晕了。临床上抓住头晕和工作压力、生活压力等心理因素密切相关，大概就是心因性头晕了。心因性头晕常常有情志诱因，或精神受刺激，这类患者经常到处就医检查，也查不到原因，按常规头晕治疗往往效果不好。
平时运动、放松、静坐，自我调整，旅游，还有其他的认知行为的暗示的心理治疗都是非常必要的。我上次跟黄煌老师门诊，他有一个病人也是心理问题。黄老师对他进行心理疏导。我觉得黄老师对心理是非常重视的。他让患者改变一下办公室的布置，改变工作时背景气场，黄老师真是非常高明。办公室的环境经常让人感觉到压抑不适的时候，也会造成头晕，改变办公室（家境）布置，使之窗明几净，让人心情舒畅内心明亮，心情好了头晕也就跑了。
这种心因性头晕的经方治疗也分为几个常见类型。如果是抑郁为主的表现，八味解郁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤都是可以选择的。如果是焦虑比较明显，患者柴胡体质的话，柴胡桂枝干姜汤蛮好用的，如果是半夏体质的话，八味除烦汤、温胆汤都是可以选择的，但是有时候有些患者不喜欢吃中药，临床上我让他短期吃点黛力新，加上一些必要的心理疏导，效果还是不错的。
以上是头晕的一些内容，注意是头晕而不是眩晕，其治疗，我个人平时也就这么多。
二、下面我向大家报告一下“眩晕”的治疗
眩晕有天翻地覆的旋转感觉，闭着眼睛是自己旋转，睁开眼睛是外面在旋转，往往伴有恶心呕吐的表现，这是眩晕。眩晕往往有两大类：一种是周围性（前庭性），一种是中枢性。
周围性（前庭性）的原因当中有种疾病叫良性阵发性位置性眩晕，最多见，约占50%左右，排第二位就是梅尼埃病。中枢性眩晕脑血管病较常见，以脑干的梗塞、出血为常见。还有种眩晕目前认为是偏头痛性眩晕，患者表现为眩晕，实际上是偏头痛的一种表现，头痛不明显，眩晕明显，按照偏头痛的治疗，往往取得良效。
良性阵发性位置性眩晕，近几年西医神经科讲的比较多，我们以前碰到的很多眩晕，表现为头一动，或转一下头，或从平躺位坐起来，就晕的不得了，天翻地覆、恶心呕吐，持续时间很短，一般一分钟之内就可以缓解。这种眩晕以前都认为颈椎病，按照颈椎病的方法去治疗，往往有效，所以大家都误认为是颈椎引起的。因为良性阵发性位置性眩晕有种自愈倾向，大概一星期可以自愈，长点的半个月。所以很多骨伤科医生当颈椎病治疗往往也有效，实际上是自愈的。良性阵发性位置性眩晕按颈椎病治疗有效果，不是治疗的功劳，而是疾病的自愈。
良性阵发性位置性眩晕和颈椎病的眩晕有什么区别？颈椎病引起的眩晕以头晕为主，天翻地覆的眩比较少。第二就是颈椎病引起的眩晕，如果头部和身体位置相对固定，头身一起转动的时候是不会眩晕晕的。如果良性阵发性位置性眩晕头跟身体一起动的时候也会引起眩晕，躺下来和坐起来的时候眩晕都非常明显，这个就是良性阵发性位置性眩晕。目前发现以前我们认为是颈椎病引起的眩晕临床是比较少见的，大多数是良性阵发性位置性眩晕，大概占99%，颈椎病引起的眩晕大概连1%都不到。
良性阵发性位置性眩晕如果诊断明确，其治疗主要是手法复位治疗，叫Epley手法复位，现在神经科的医生都需要学会。
Epley手法其实很简单，平时患者头转哪边晕，我们就让他头朝向哪边，让患者从坐的位置躺下来，医生手扶着患者的头挂到床头床沿下，停顿半分钟时间，再将头的位置转动到另一边，停顿30秒时间，再将身体转过来停顿30秒，大概总的时间是2分钟。很多患者一次就完成了复位。这种复位实际上就是把内耳半规管里面的耳石从脱落的位置复位到正常的位置或管路里面，可以起到非常快速疗效。这种手法非常有用，往往是戏剧性的，复位一下就好了， 再次复发，再次复位就可以，非常有效。对于良性阵发性位置性眩晕在平时缓解期间（疾病不发作的时候），我们也有康复体操，患者大部分起到康复的作用。这个体操名字叫做Brandt-Daroff，实际上非常简单。头朝上面，倒下来，半分钟，坐起来，再朝着另一面倒下来，半分钟再起来。每天做两组，每组做10-20个，我有很多患者复位以后回去在家里就做做这个体操，眩晕也就不再复发了。讲到耳石症也叫良性阵发性位置性眩晕（BPPV）这是占第一位的，以前都认为颈椎病引起的眩晕实际上大部分是这个引起的，99%都是有这个引起的。
对于眩晕病因病机，中医认为大概有五个原因：风、火、痰、虚、瘀。陈修园有三无之说：无风不作眩，无痰不作眩，无虚不作眩；概括得非常准确。
第一类 小柴胡汤证
“口苦、咽干、目眩”，目眩实际就可以看成是眩晕。“往来寒热、心烦喜呕”这都是眩晕的表现，往来就是反复发作，符合眩晕症临床反复发作的特点，呕吐是小柴胡证之一，临床多见。
第二类 五苓散证和苓桂术甘汤证
苓桂术甘汤主要为心下有水饮、心悸惊动不安。五苓散证就是太阳表证，水气上冲，我上半年跟冯世纶老师抄方，冯老对眩晕耳鸣，水气上冲的病人喜欢用五苓散来治疗。
第三类 半夏白术天麻汤和半夏厚朴汤
半夏厚朴汤主要用于不安神经症的患者发作的眩晕，除了发生眩晕以外还有发作性的心悸亢进，或咽喉中有塞住的感觉。还有就是半夏白术天麻汤，患者常眩晕发作，胸脘痞闷、恶心欲呕、头痛如蒙、食少多寐、舌苔白腻，脉濡缓，我们常说的痰湿证，这个时候我们要用半夏白术天麻汤。
这三个方子在临床上我经常一起合用，小柴胡汤、五苓散、半夏白术天麻汤加在一起11味药，很小的方。这个合方治疗眩晕，辩证只要有痰湿、舌苔腻的用下去效果较好。
我10年前治疗眩晕症，也是按照辨证论治来，梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕等按照教科书辨证论治用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等从肝风入手治疗效果不理想。后来逐渐尝试用这个合方，大部分病人一剂就见效、三五剂就好了，所以这个合方疗效还是比较可靠的。后来发现有部分病人不是痰湿证引起的眩晕，用这个方效果也比较好的。再后来我在临床上，只要病人急性眩晕发作来。我就是用这个合方（小柴胡汤、五苓散、半夏白术天麻汤），大部分一两剂效果就出来了。当然这个合方效果好，主要是针对痰饮，水气上冲的。其他如果没有痰饮证，只有恶心呕吐的，效果也非常好。有些病人临床上还是会反复会发作，在稳定期我根据表现就用健脾祛湿的方药：如参苓白朮散、二陈汤、六君子汤等调理后，很多病人不再复发眩晕了。
第四类 当归芍药散证，
多见于妊娠和产后眩晕，常有虚冷表现还有血虚水肿的表现，主要抓手是头重，好像带着帽子的感觉，又经常发作眩晕，这个时候用当归芍药散效果还是比较理想的。
现在我在临床上，眩晕的病人天麻钩藤饮、镇肝熄风汤很少了，基本上就是用上面的合方，产后或妊娠眩晕用当归芍药散常用，还有就是温胆汤了。
大概是两月前有个高中女生来就诊，半年前该女生被一位比较有名的西医诊断为偏头痛型眩晕，大概治疗了半年时间没有疗效，然后到我这来，她脸上长满了青春痘，我也是凭经验，用了上面讲的合方一周后，患者说一点效果都没有。我就从偏头痛的思路用上了清上蠲痛汤，一周后也没用，但是青春痘好一点。用眩晕的方法治不好，用治偏头痛的方也没有效果，以前往往两种方法都有效的。当时患者的父母亲都跟在一起，期望值都很大，请我尽量再想想办法。考虑患者有青春痘，先治疗青春痘会怎么样呢，我就抱着试试看的态度用了清上防风汤。清上防风汤用了两个星期，孩子青春痘明显好转，久治不愈的眩晕也不再发作了。所以这个时候我就感觉清上防风汤不仅可以治疗青春痘而且还可以用来治疗眩晕症，我想这就是我们中医药的魅力了吧。
刚才讲的是头晕和眩晕的治疗，患者平时生活调养还是非常重要的；有几个要点：首先，滋腻的东西要少吃，如大枣、辣椒、蜂蜜等要少吃；特别是南方大枣这些很滋腻的东西还是建议患者不要吃。平时多吃清淡利湿之品，多吃冬瓜、小米、萝卜、荷叶、黑木耳、茄子。还要注意保持心情的舒畅，防止七情的过度。还要积极参加体育运动。不要疲劳，很多患者一疲劳就会复发，所以患者尽量不要过度疲劳。
三、小结
1
心因性的头晕比较多见，这些患者往往压力比较大，我们现在的口头禅就是头晕死了，这种头晕往往是心理压力太大引起的的，从心理上入手，疗效比较好。
2
就是我们中药了，眩晕的患者要从中焦痰湿入手，从脾胃入手，从三个合方入手，临床还是比较有意思的。
3
就是良性阵发性位置性眩晕手法复位往往起到非常好的作用。
4
就是眩晕的前庭康复，对预防复发、减少复发还是非常有效的。
5
还有刚才讲的心因性的头晕，有时候中药效果不好或者或者不愿意服中药的话，也可以用些西药。比较轻的可以用黛力新；重的话，抗抑郁抗焦虑的药还是可以用的，常用的药物有赛乐特、百忧解、怡诺思等都可以根据情况选择。有时候老是治不好的头晕从心因性入手常常可以起到戏剧性作用。
眩晕头晕很多是可以自己缓解的，所以很多时候我们认为把他治好的，其实是自己好的，但是自己好又回复发，所以“往来”指反复复发的，这个时候非常符合我们小柴胡汤的表现。
四、互动
尊三问道：
熊继柏老师用了两个方子：天麻钩藤饮加白芍、归芍六君子汤加天麻钩藤。
以医悟道：
对于中年女性，平时运动也比较少，偏胖，肤黄少泽，头晕，或有心悸气短，月经量或多或少，可以使用当归补血汤，效果不错。黄芪量要大，我一般遇到这种类型的病人，起手60~80渴的，效果很好。
尊三问道：
我治疗一例久治不愈，后在协和及天坛医院治疗，用倍他司汀加双克，加氯化钾，甲钴胺慢慢减轻。今晚一听这个病人就是朱院长讲的良性阵发性位置性眩晕，可我一直当内耳眩晕病来治。
木心：
临床遇到2例都是老年男性，都是高个，瘦，壮，筋骨形的，脉都洪大而滑。承气、大柴胡、真武、苓桂，历活血、祛痰、熄风、补血诸方、法皆不效。一例已不诊，一例还在坚持。
朱文宗：
可以试一下心因性头晕方法。
木心：
黛力新等精神类药物这边病人比较排斥的。我经常做的是反方向的，用柴归等使病人摆脱黛力新等西药。
朱文宗：
柴胡加龙牡汤亦可一试。是的，患者抗拒西药时，心因性头晕可以从柴胡、半夏剂入手试试，个人经验，供参考。
彭文杰：
三方合用，药量上有无注意的地方？
朱文宗：
常规剂量便可！
尊三问道：
《眩晕和头晕实用入门手册》如何？
朱文宗：
这本书蛮好的，里面的西医比较入门，一看就懂。还有大家想进一步了解的话，还有一本书最近新出的，张素珍教授主编的《眩晕症的诊断与治疗》第四版也是蛮好的。这两本书都很好，在西医方面，这两本书就够用了。
尊三问道：
良性位置性眩晕和梅尼埃病的鉴别？
朱文宗：
良性位置性眩晕和梅尼埃病的鉴别很简单： 和位置相关、阵发的、发作时间很短的，头部转动或头位置改变时发作，一分钟内头晕、恶心呕吐会缓解的就是良性位置性眩晕。
梅尼埃病发作特点一般几小时或几天，也是反复发作，往往我们去做电测听低音区有听力下降，时间长，和位置没有关系，凭这三点可以区别。
吕嘉荣：
良性复发性眩晕和耳石症、前庭阵发症的区别呢？
朱文宗：
前庭阵发症的机制就是前庭神经受血管压迫引起眩晕。就如三叉神经痛一样，三叉神经痛是三叉神经受到压迫引起。前庭阵发症就是当转头、疲劳或其他原因时血管压迫前庭神经导致。这个病的治疗和三叉神经痛的治疗，西医用药是一样的，中医也差不多。可以用治疗三叉神经痛的方法治疗前庭阵发症。
吕嘉荣：
良性阵发性位置性眩晕和耳石症的区别？
朱文宗：
现在认为良性阵发性位置性眩晕大多都是由耳石症引起的，但是不能完全等于耳石症，还是有些区别，现在还是有些机制不清楚。现在暂时认为良性阵发性位置性眩晕约等于耳石症。