腹部学组：腹腔游离气体，来源胆道穿孔
男，79岁。CT20165512
主 诉 ：腹痛、呕吐3天
现病史：于2020年08月23日开始无明显诱因下出现腹痛、呕吐，以中上腹为主，呈阵发性隐胀痛，进食后腹痛加重，伴呕吐、乏力、纳差、皮肤黄，呕吐为胃内容物，进食后立即出现呕吐，在当地卫生院输液治疗，呕吐、腹胀症状无缓解，无解黑便、粘液脓血便，今日解小便2次，为血尿。今日为进一步诊治来我院就诊，门诊拟"腹痛查因"收入我科住院。病后精神、睡眠、食欲欠佳，小便正常，未解大便，体重无明显变化。
既往史：既往有"慢性支气管炎、肝血吸虫病"病史，2014年曾在我院住院，诊断：1、慢性支气管炎 单纯型 急性发作期；2、社区获得性肺炎；3、缺铁性贫血；4、肝血吸虫后肝硬化？好转后出院。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认结核、性病等传染病史，无外伤史，无药物过敏及输血史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。
个人史：出生及成长于原籍，否认到过传染病流行区，无烟酒嗜好，无吃鱼生史，否认毒物接触史及精神创伤史，否认冶游史。适龄结婚，夫妻关系和睦，小孩健康。
家族史：家族成员中无传染病史，无遗传病及类似疾病史，无高血压病、糖尿病、癌肿及精神病史。
病人血象非常高，感染的指征。
腹腔内见散在游离气体影，胃肠道穿孔的影像学征象
胆囊扩大，胆总管扩张。这个征象提示什么重要信息吗？
增强扫描胆总管下段壁增厚，边界模糊，增强环形强化，考虑感染
胆囊壁环状增厚，均匀增厚，囊内液性密度影均匀，未见软组织密度及结石。
辅助检查：(2020-08-27)乙肝五项定量: 13.07 ng/mg↑、 0.00 mIU/ml、 0.00 PEIU/ml、 >>4.0 PEIU/ml↑、 >>7.800 PEIU/ml↑。红细胞沉降率测定:ESR 15.00 mm/h，肿瘤三项:CA125 8.77 U/mL、CA199 65.29 U/mL↑，CEA: 1.48 ug/L，糖化血红蛋白测定:HBA1C 1.80 %↓，尿液分析：URO +1 цmol/L，淀粉酶、脂肪酶:LPS 265.00 U/L↑、AMY 156.00 U/L，甲胎蛋白定量测定:AFP定量 2.50 ng/ml，肿瘤特异性生长因子:TSGF 66.00 U/ML↑，降钙素原测定(PCT):PCTJGS 0.27 ng/mL↑。血脂七项未见异常。心脏彩超、泌尿系及境内动脉彩超检查：二尖瓣及三尖瓣轻度反流；左室舒张功能减退，左室收缩功能在正常范围；前列腺增大；双肾、膀胱、腹腔回声未见异常；输尿管未见扩张；双侧颈内静脉回声未见明显异常。肺部+上腹CT平扫：1、两肺全小叶型肺气肿；考虑两肺下叶炎症；两肺上叶少量慢性炎症或纤维病灶；建议复查。2、符合肝硬化改变；肝左外叶小钙化灶。治疗后病情反复无明显好转，于今日检查腹部CT平扫及增强示：1. 消化道穿孔征象，请结合临床。2. 胆总管囊肿？3. 胆道系统扩张。4. 腹腔少量。5. 肝左外叶小钙化灶。
诊断：1、消化道穿孔？胆道穿孔？
2、急性弥漫性腹膜炎
3、胆总管囊肿
4、肝内胆管扩张
5、梗阻性黄疸
6、溶血性贫血
7、胆道感染
8、急性胃肠炎
9、肝硬化
10、慢性支气管炎 肺气肿
11、前列腺增大
病人进行手术探查：
大体病理:腹腔内网膜与胆囊、胆总管粘连明显，胆囊稍水肿，囊壁稍增厚，胆囊颈充盈扩张明显，直径约4cm，并在胆总管前方转折，胆囊内见淡黄色透明胆汁，未见结石。胆总管直径约1.5CM，切开胆总管后，探查见胆总管远端内有数粒小结石，较大约3*2mm，呈黑褐色，探查左右肝管、胆总管上段未见结石，胆总管内见墨绿色胆汁及较多黄稠脓液。左右叶肝表面可见黄色脓苔附着，肝镰状韧带两侧见肝表面部分化脓、溃烂，包膜下见积气。肝表面凹凸不平，质地偏硬，边缘钝。腹腔内腹膜、肠管表面可见黄色胆汁浸润。
本病例价值，腹腔游离气体可以是 胃肠道穿孔，也可胆道系统穿孔。
本例病变的隐蔽处：胆道影像学不符合胆囊腺癌，胆囊扩张，壁均匀增厚，表面光整，未见局限性软组织增厚，因此影像学诊断上很容易漏诊胆囊恶性肿瘤。如果不是穿透导致腹膜炎，本病例的最终诊断可能还是一个谜团。