李成卫:沈绍功教授治疗恶性肿瘤验方与验案(三)·365医学网

四、直肠癌
案①脾肾两虚 瘀痰壅结
  白叟,72岁,居住北京清华美院;2002年8月15日初诊(大暑)
病史:
  2000年1月25日因便中带血2个月就诊,经乙状结肠镜、CT及大便潜血等检查,确诊为直肠癌,行手术治疗(结肠镜见直肠4cm×4cm大小边界不清息肉样赘生物,表面可见溃疡出血;组织学检查为粘液腺癌; CT见局部淋巴结肿大;临床分期:Ⅲ期 T3N1M0。术后病理为粘液腺癌)。同年5月行局部放疗。2002年7月25 日检查复发,腹部多处转移;化疗3个疗程,因白细胞低下而中断化疗,遂来就诊。刻见:腹部包块,偶有大便带血,气短乏力,腰酸膝软,食纳不佳。
检查:
  舌质暗红,苔薄黄少津,脉沉滑;WBC3000;面萎神疲。
辨证:
  瘀痰互结,结于腹部而见瘕,痰毒损伤络脉而癌变多处转移;耗伤气血,导致脾肾两虚而见面萎神疲、气短乏力、腰酸膝软。其病位在脾肾,证属虚实夹杂。
诊断:
  积聚;脾肾两虚,瘀痰壅结证;直肠黏液腺癌术后转移。
治法:
  健脾益肾,化瘀祛痰。《医级》杞菊地黄汤合《内外伤辨惑论》当归补血汤化裁。
处方:
  生芪15g    当归10g   枸杞子10g   野菊10g
  生地10g    黄精10g   灵芝10g    仙鹤草10g
  丹参30g    生杜仲10g  桑寄生10g   川断10g
  鸡血藤10g   老观草10g 川楝子10g   元胡10g 
  白花蛇舌草30g 焦三仙30g生苡仁10g
  结果:上方每日1剂,水煎分2次服。连服4周,便血已止,腰痛已除,WBC上升为4000,舌质红,苔薄黄,脉沉细。瘀痰渐除,脾肾渐健,守法易药,治疗6个月,已无明显不适,WBC上升为6000。守方巩固治疗,改为每晚服1煎,加服杞菊地黄胶囊,每日2次,每次5粒,1年余后复查,转移病灶再无增加,纳便通调,正常生活。
按语:
  健运脾气有二佐,一佐渗湿,使浊降而清升;二佐温阳,意在补火而生土。本案生芪、黄精、仙鹤草健运脾气,而佐白花蛇舌草、生苡仁之渗湿,生杜仲、桑寄生、川断温补肾阳,即是此义。补肾,则又应从阴阳、气血互根相生中间接治疗。故生芪、黄精、仙鹤草益气,伍当归、丹参、鸡血藤养血和血;枸杞子、生地、灵芝滋阴,配生杜仲、桑寄生、川断温阳,总以调补脾肾为宗旨。
  仙鹤草、生苡仁、白花蛇舌草、丹参,益气活血、渗湿解毒,引湿热毒邪从小便解而不伤阴、不碍胃,为先生治疗各种恶性肿瘤常用药对;鸡血藤、老观草及川楝子、元胡,亦为沈师治疗腰痛常用药对。
案②痰浊中阻 日久蕴毒
  
张叟,62岁,居住北京煤炭科学研究总院建筑所,2001年2月16日初诊(立春)。
病史:
  1999年11月因便血2周就诊某医院,经直肠指检、乙状结肠镜、CT等检查,确诊直肠癌,行直肠癌手术并造瘘(结肠镜见直肠处2cm×3cm,大小、边界不清溃疡,表面可见糜烂出血;组织细胞学检查为管状腺癌; CT未见局部淋巴结肿大;临床分期: Ⅱ期 T3N0M0。术后病理为管状腺癌)。术后行局部放疗及全身化疗3个疗程。术后遗留切口疝。刻见:头晕且重,偶有左手麻木,动则心悸,纳差脘胀。
既往糖尿病6年。
检查:        
  血压170/100mmHg;空腹血糖6.8mmol/L,餐后2小时血糖9.9 mmol/L。舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。
辨证:
  患者纳差脘胀、苔腻脉滑为痰浊中阻。辨定痰浊,但以苔腻一证便是,他证不必悉具。痰阻上蒙,清阳不升而见头晕且重;痰阻胸痹而致心悸;痰毒蕴络则有肢体麻木。其病位在肠胃,证属痰浊蕴毒。
诊断:
  积聚,痰浊中阻,日久蕴毒证;直肠腺癌术后。
治法:
  祛痰解毒。《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤合《三因方》温胆汤化裁。
处方:
  竹茹10g    枳壳10g   云苓10g   陈皮10g
  郁金10g    石菖蒲10g 全瓜蒌30g   薤白10g
  钩藤15克后下  泽泻10g  莱菔子10g   珍珠母30g  
  葛根10g    白菊花10g 川牛膝15g   桑白皮10g  
  生苡仁10g   白花蛇舌草30g      焦三仙30克
结果:
  上方每日1剂,水煎分2次服。连续服用2周,血压降为130/80mmHg,心悸已止,腰膝酸软,舌质暗红,苔薄黄,脉沉细。痰毒渐除,肾虚征象显现,法随证变,改用安脑丸合杞菊地黄汤加减滋肾水、祛痰浊,佐以益气、化瘀、平肝诸法。益气加仙鹤草10g,山药10g;化瘀加丹参30g,丹皮10g,赤芍10g,泽兰10g;平肝加钩藤15克后下,白菊10g,珍珠母30g。期间,曾见空腹血糖增高为9.9mmol/L,伴有气短疲乏、舌红少津等气虚津亏之象,治用健脾益气,生津清热,方用沈师经验方三黄降糖饮合玉琐丹加味。投生芪15g,生地黄10g,黄精10g益气养阴;生龙骨30g,云苓10g,五倍子10g敛虚;知母10g,生苡仁10g,葛根10g清热生津;生杜仲10g,桑寄生10g补肾。
  加减治疗12个月,空腹血糖降为6.2mmol/L,已正常,血压120/80mmHg,无明显症状,苔薄白,脉弦细,活动如常。直肠癌未复发,共存活5年余。
按语:
  本案痰浊蕴毒,其关键在于祛痰解毒。沈师认为,治疗恶性肿瘤,解毒一定以不伤正气为准,可用生苡仁、白花蛇舌草等解毒而不伤胃之品,合入温胆汤中;又需给邪以出路,如泽泻、泽兰渗湿浊,引浊邪从小便而解;全瓜蒌、莱菔子,通肠腑,导痰毒从大便而出。肠癌多以排便异常,便秘、腹泻交替出现为主要症状,这两个导邪的药对则更重要。便秘,可再加草决明、桃仁及当归、白菊润肠通便;腹泻,去全瓜蒌、莱菔子,加煨葛根、木香升清止泻。
  直肠癌合并高血压、糖尿病,仍需辨证处理,在据证抗癌用药的基础上(如用仙鹤草、生苡仁、全瓜蒌、白花蛇舌草等),随证投以益气生津、化瘀平肝诸品,既保证癌症不再复发,又有效地降糖、降压,这是沈师应用辨证论治之则临证取效之道。
五、肝癌
案①肝郁痰聚 横逆脾土
  陆左,56岁,居住浙江瑞安;2003年11月28日初诊(小雪)。
病史:
  患者2003年10月15日因发现右上腹部肿块就诊,某医院CT检查示:肝左叶占位性病变。刻见:肝区疼痛,上腹胀满,纳呆食少,疲倦乏力,不欲活动。
检查:
  触诊:肝大,肝浊音界下移,肝下界位于右锁骨中线肋缘下2厘米,质硬压痛明显,表面凹凸不平。
  肝功能:谷丙转氨酶184u,黄疽指数20u。血小板4.5×10^9/L,AFP 358ng/ml,转肽酶700u。
  腹部B超示:肝左叶可见3.5×3.8cm类圆形肿块,边界欠清,肿块内回声不均。
形体消瘦,舌质红,苔黄腻,脉沉细。
辨证:
  患者右上腹部肿块,肝区疼痛,苔黄腻,为肝郁气结,痰浊凝聚;腹胀,纳呆食少,为脾失健运,升降失常;疲倦乏力,为肝郁痰阻,清阳不升。其病位在肝脾,证属肝脾不调,痰浊聚毒。
诊断:
  肝积,肝郁痰聚,横逆脾土证。原发性肝癌。
治法:
  祛痰醒脾,疏肝解郁。沈师经验方茵陈四逆散化裁。
处方:
  茵陈15g后下  柴胡10g   枳壳10g    白芍10g
  云苓10g    陈皮10g   木香10g    砂仁10g  
  仙鹤草10g   丹参30g   生黄芪15g  白花蛇舌草30g
  醋鳖甲15g   金钱草30g  川楝子10g   元胡10g
结果:
  上方每日1剂,水煎分2次服。连服30剂,右上腹部肿块缩小,肝区疼痛、腹胀减轻,纳食增加,仍感疲乏,舌质红,苔黄腻,脉沉细。其证仍为肝郁气滞,痰瘀蕴毒,守法易药,疏肝加香附10g、鸡血藤10g;祛痰加生牡蛎30g、生龙骨30g、海蛤壳30g及莱菔子10g,全瓜蒌30g;化瘀止痛加丹皮10g,赤芍10g,苏木10g,泽兰10g;醒脾消食加焦三仙30g,生内金30g。治疗5个月后复查:CT检查示肝左叶占位性病变减为2.0cm×2.4cm。患者右上胀满已除,劳累生气时略有胁痛,食纳增加,二便通调,精神转佳,苔薄黄,舌质红,脉沉细,实去虚显,改用杞菊地黄汤加金钱草30g、醋鳖甲15g、生牡蛎30g、丹参30g疏肝祛痰,及仙鹤草10g,生苡仁10g,白花蛇舌草30g,焦三仙30g,生内金30g抗癌和胃,共服300余剂,病情稳定,生活正常。
按语:
  本案以肝郁痰聚为核心病机,治疗以疏肝气、祛痰浊为主,方用沈师经验方茵陈四逆散化裁。四逆散,方出《伤寒论》,为后世疏肝理气类方剂的祖方。沈师认为,四逆散在《伤寒论》条318,“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”其病机为水气郁遏,阳气不达四末而见四肢厥逆。四逆散则为疏布阳气、助运水气之剂。水气,即痰湿浊气。方中柴胡为疏肝主药,枳壳理气透窍,利于郁痰之祛;白芍柔肝,以防柴胡之燥而恐痰浊化热;加茵陈,更加强驱渗痰湿之力。
  再顾及木土之关联,脾土为肝气横逆,加木香、砂仁醒脾,生黄芪、仙鹤草健脾,又可以扶正祛邪;而川楝子、元胡止痛还可疏肝,金钱草、醋鳖甲、白花蛇舌草、丹参祛痰而又软坚。总之,在调理肝脾、祛痰解郁的主法下,巧配化瘀软坚、醒脾和胃以及意疗开导、稳定情绪、放下包袱,使号称“癌中之癌”的原发性肝癌竟能存活2年以上。
六、胆囊癌
案①痰毒中阻 邪聚少阳
  
张左,49岁,居住北京东直门,2003年8月22日初诊(大暑)。
病史:
  2003年5月17日,患者因以右上腹部胀痛,厌食油腻1个月就诊某医院,经B超等检查,诊断为胆囊癌,剖腹探查后行扩大胆囊切除术(胆囊及胆囊床肝组织2cm范围楔形切除加肝十二指肠淋巴结清扫术), 术后病理报告:高分化腺癌。术后化疗5个疗程,于8月9日结束。目下:肝区灼痛,腹胀纳呆,嗳气吞酸,厌食油腻,大便干结,两日一行。
检查:
  面部黧黑,形体消瘦;舌质暗红,舌苔黄腻,脉象沉细。
辨证:
  患者胁痛,为少阳胆经郁结不利;腹胀、纳呆、嗳气、苔黄腻等为痰毒阻于中焦。其病位在胆与脾胃,证属痰毒聚阻少阳。
诊断:
  胁痛,痰毒中阻,邪聚少阳证;胆囊腺癌术后。
治法:
  祛痰解毒,疏理少阳。《袖珍方》金铃子散合《三因方》温胆汤化裁。
处方:
  茵陈15g后下  泽泻10g   竹茹10g    枳壳10g
  云苓10g    陈皮10g   石菖蒲10g   郁金10g
  仙鹤草10g   生苡仁10g  板蓝根15g   白花蛇舌草30g
  金钱草15g   川楝子10g  元胡10g    生芪15g
  草决明30g   焦三仙30g
结果:
  上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂,食纳略增,腑行已畅,日一行;上方去草决明30g,加醋鳖甲15g,丹参30g,增加化瘀之力。连服28剂,患者肝区疼痛明显减轻,略有腹胀,腰痠腿软,纳食增加,嗳气消失,苔腻消除,脉来沉细,此为肾虚胆郁,改用杞菊地黄汤加仙鹤草10g,生苡仁10g,白花蛇舌草30g,焦三仙30g,生内金30g,木香10g,金钱草30g,醋鳖甲15g,生牡蛎30g,丹参30g等。加减治疗10个月复查无转移,患者偶有肝区不适、略感腹胀,纳可便调,体重增加2.5千克,苔薄黄,脉沉细。改服杞菊地黄胶囊,每次1.5g(5粒),每日3次,治疗至今已逾2年,病情依然稳定。
按语:
  《医宗金鉴·伤寒心法要诀》概括温胆汤的病机为“胆经饮热”,与本案痰聚少阳、蕴热成毒相符。故本案选用此方祛痰毒而疏少阳,加生芪、仙鹤草益气托毒,金铃子散止肝郁作痛要方,而草决明通腑,生苡仁、金钱草、白花蛇舌草渗湿,分利两便,乃出邪之法。沈师治疗肝癌、胆囊癌,多用金钱草、板蓝根、醋鳖甲、生牡蛎、丹参,治其痰瘀蕴毒,随证之虚实加入温胆汤、杞菊地黄汤中。鳖甲系《金匮要略》鳖甲煎丸主药,用治痰瘀结于胁下之癥瘕牡疟;牡蛎为《金匮要略》牡蛎汤主药,治疗痰结牝疟;二药合金钱草、板蓝根、丹参,可散结痰、祛瘀毒。
案②脾肾两亏,湿毒阻滞
  
孟妇,63岁,居住北京呼家楼;2003年8月8日初诊(小暑)。
病史:
  患者于2003年1月12日体检时B超发现胆囊壁不均匀增厚,腔内有形态固定及位置固定的不伴声影的回声团块,怀疑胆囊占位性病变,经腹部CT扫描检查,诊断为胆囊壶腹癌,合并淋巴转移,3/3。1月26日行胆囊摘除术。术后病理诊断为壶腹部腺癌。术后半年局部放疗25次,化疗5次,曾出现黄疸、发热。刻见:右上腹胀痛,口苦纳差,呃逆便溏,疲乏腰酸。
检查:
  左上腹压痛,无明显包块;舌淡红,苔薄黄,脉沉细。
辨证:
  患者纳差、疲乏、苔薄、脉沉细,为脾气虚象;脘腹胀痛、口苦呃逆,大便溏薄,为湿邪阻滞、升降失司之象。腰痠软,脉沉细系肾气不足之征。其病位在脾肾,证属湿阻气滞。诊断:
  积聚;脾肾两亏,湿毒阻滞证。胆囊壶腹腺癌淋巴转移。
治法:
  健脾益肾,渗湿解毒。《小儿药证直诀》异功散加减。
处方:
  党参10g   炒白术10g   云苓10g   陈皮10g
  木香10g   煨葛根10g   川楝子10g  元胡10g
  大腹皮10g  生杜仲10g   桑寄生10g  白花蛇舌草30g 
  鸡血藤10g  川断10g    老鹳草10g  焦三仙30g
  生内金30g
结果:
  上方每日1剂,水煎分2次服。连服14剂,脘腹胀痛减轻,纳食增加,口苦呃逆消除,便溏转调,仍感腰痠疲乏,舌淡红,苔薄黄,脉沉细。脾运渐复,湿滞转化,前方去煨葛根,加生黄芪15g,当归10g增益气养血之力,连服30剂。患者偶感腹胀,纳谷已香,苔薄黄,脉沉细,腰痠疲乏减而未除,脾肾两虚,改用杞菊地黄汤加当归补血汤,补脾肾,益气血;再佐木香10g,焦三仙30g,生内金30g理气消食;白花蛇舌草30g,生牡蛎30g祛痰湿;川楝子10g,元胡10g止痛。加减治疗近1年复查,淋巴结转移无增加,饮食活动如常。
按语:
  本案脾肾两虚,治以异功散健脾益气为主,再佐生杜仲、桑寄生益火生土。其中特殊用药为:一,陈皮、大腹皮、木香理气祛痰,专除上腹胀痛;二,木香、煨葛根升清止泻;三,白花蛇舌草渗湿止泻,浊降清升而便溏可止。四,鸡血藤、老颧草、川断专疗肾亏腰痛;五,当归补血汤既助健脾益气,又能实脾益肾。沈师治恶性肿瘤,以扶正为核心法则,而开胃是扶正之前提。根据证类不同,开胃又有三法:一苔腻纳差,为痰湿中阻,用温胆汤合保和丸祛痰消导;二苔薄不腻,为脾虚湿阻,用香砂六君子汤,健脾祛湿开胃;三苔少津乏,为胃阴不足,用益胃汤养阴和胃。本案所用异功散,为香砂六君子汤类方,为开胃第二法。

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