破伤风抗毒素皮试阳性率高？小心步入这三个误区

护士们各自对照下，快看看你的操作和皮试结果判断是不是存在这些问题。

话题

护士小郭给同事A抱怨：破伤风抗毒素的皮试阳性率太高，最近的皮试阳性一个接一个。同样在一个科里上班的护士A说，我觉得还好啊。不行的话，我做皮试的时候，咱们一起判断，找找原因？

正在这时，过来一个做破伤风皮试的门诊病人，郭护士按照自己之前的操作走了一遍流程，等到判断皮试结果的时候，两人一起进行评估，15分钟后，判定皮试结果：郭护士认为皮试是阳性，A护士认为皮试是阴性。

两个人最后把护士长叫过来进行裁判，最终确认：皮试阴性。

点评

同一患者，同一个皮试，结果却不一样，问题究竟出在哪儿呢？

精制破伤风抗毒素（TAT）是临床最常用的预防破伤风的生物制品，主要组成成分是经胃酶消化后的马破伤风免疫球蛋白，能中和患者体液中的破伤风毒素。故在救治破伤风患者时应用，有利于预防破伤风，控制病情发展；亦用作有潜在破伤风风险的外伤患者，作为被动免疫的预防注射。

TAT对于人体是一种异种蛋白，具有抗原性，注射后可引起过敏反应。主要表现为发热、速发型或迟缓型血清病。反应一般不严重，但偶尔可见过敏性休克，抢救不及时可导致死亡。

故首次使用TAT前，必须做过敏试验。如果结果阴性，方可把所需剂量一次注射完。若皮试结果为阳性，可采用脱敏注射法或注射人破伤风免疫球蛋白（HTIG），注射过程要密切观察，一旦发现异常，立即采取有效的处理措施。

（图片由作者提供）

关于破伤风抗毒素（TAT）的皮试液配置与皮试结果判断，相关知识收集如下。

一、教科书中TAT过敏试验方法

TAT皮试液配制：用1ml注射器吸取TAT药液（1500U/ml）0.1ml,加生理盐水稀释至1ml（1ml内含TAT150U），即可供皮试使用。

皮内试验方法：取上述皮试液0.1ml（内含TAT15U）做皮内注射，20分钟后判断皮试结果。

二、破伤风抗毒素说明书上的过敏试验

过敏试验：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。

三、破伤风抗毒素皮试结果判断标准：

教科书

#阴性：局部无红肿、全身无异常反应。

#阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，有时出现伪足或有痒感，全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应相类似，以血清病型反应多见。

说明书

破伤风抗毒素说明书中除了皮试阴性和阳性，还特意提到了皮试结果的强阳性。强阳性：如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应。

四、青霉素皮试阳性的判断：

局部皮丘反应：皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感。

全身情况：可有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克。

为什么突然晒出青霉素皮试结果的判断？是因为临床医护人员总是拿青霉素皮试结果的判断标准，来衡量其他药物的皮试。

精破抗（TAT）阳性率高，临床操作都存在哪些误区？

精破抗（TAT）阳性率高，与操作者有很大关系！

操作者应避免进入破伤风皮试操作的三个误区。

1、皮试液的配置不准确

教科书中TAT皮试液配制方法很明确：用1ml注射器吸取TAT药液（1500U/ml）0.1ml,加生理盐水稀释至1ml（1ml内含TAT150U），即可供皮试使用。皮内试验方法：取上述皮试液0.1ml（内含TAT15U）作皮内注射。

但是，我们来看破伤风抗毒素（TAT）的规格：0.75ml，1500IU/支。你想要配制精准的皮试液0.1ml（内含TAT15U）做皮内注射，就要在配制时，先加入0.25ml的生理盐水，才能获取精准的（1ml内含TAT150U）。

如果医护人员不认真查看破伤风抗毒素的规格，直接抽取0.1ml再稀释，这样配制出来的皮试液，浓度必然高，如此，皮试阳性率高，也是意料之中的事了。

2、观察时间的不统一

话题中的护士，是在做皮试后15分钟观察的皮试结果。教科书中是20分钟看结果，说明书中则是30分钟查看皮试结果。

由此可知，话题中的护士查看皮试结果是在15分钟时，这在一定程度上，加大了皮试阳性率。

3、皮试结果的判断有误

上述话题中，两个护士的皮试结果判定为什么差距这么大？后来，在护士长的追问、究根问底之下得知，郭护士是拿判断青霉素皮试阳性的标准（皮丘直径大于1cm），来衡量的破伤风抗毒素的皮试结果。

A护士和护士长，则是拿的是破伤风抗毒素的皮试阳性标准（皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm），来判断的，判断标准不一样，难怪结果不一样。

切记：操作者千万不要拿青霉素皮试阳性的标准，来对待TAT皮试！

如何获得一个精准的破伤风抗毒素皮试结果？

1、使用前认真阅读药物说明书。

2、精准配置皮试液

综合以上结果，以破伤风抗毒素里加入0.25ml的生理盐水稀释后，用1ml注射器吸取TAT药液（1500U/ml）0.1ml,加生理盐水稀释至1ml（1ml内含TAT150U），供皮试使用。

3、正确判断皮试结果

皮试阳性标准：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm。

4、统一判定皮试时间

15分钟太短，30分钟太长，应以教科书中的20分钟。

如何确保患者皮试、用药期间的安全？

1、备好抢救用药和用品，做好抢救准备。

2、用药过程中，严密监护，观察患者面色、神志、表情等。不让患者脱离治疗区，以及医护人员的视线。

3、做好患者健康教育：如有不适，立即告知医护人员。

4、一旦发生过敏性休克，立即抢救。

5、破伤风皮试阳性患者，可进行脱敏注射。如患者属于皮试强阳性，应避免使用抗毒素。如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备，一旦发生过敏性休克，立即抢救。

6、无过敏史者或过敏反应阴性者，也要慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。

参考文献

1、破伤风抗毒素说明书

2、基础护理学/李小寒等主编.-5版.-北京：人民卫生出版社，2012.8