良性阵发性位置性眩晕病因/发病假说
2017-09-06 15:35 来源: 中国医药教育协会眩晕专委会
本文作者：
宋 强、于栋祯 上海交通大学附属第六人民医院耳鼻喉头颈外科
一、病 因
由于BPPV病因的研究较少且难，现在大多数BPPV患者无明确病因，称为特发性或原发性，这种类型可以占到50％～70％，多与年龄有关，随着年龄的增长，耳石的代谢、吸收、再生受到影响，容易脱落，导致产生该病；而继发性BPPV不同文献中定义不同，明确的继发因素包括头部外伤、其它耳部疾病如病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、梅尼埃病、外淋巴瘘常合并BPPV，发病率报道不一，也有作者认为插管也可继发BPPV的发生。
（一）特发性BPPV的相关因素
1.年龄
von Brevern和Baloh等调查发现BPPV的平均发病年龄为50岁，60岁以上的老年人BPPV高发，他们的患病率是18～39岁人群的7倍，80岁时BPPV的累积发病率可以达到10％。35岁以下发病率很低，35岁以上发病率开始增加。
年龄对于该病的影响体现以下几个方面：
（1）首先随着年龄的增长耳石明显退化。组织学研究表明，随着年龄的增加椭圆囊和球囊的耳石都有明显的凹痕、裂缝甚至碎成碎片，在老年组碎裂的耳石间仅有微弱的连接丝相连，这种退化在球囊耳石中更为明显。耳石的退化及耳石间纤维连接变弱都影响了耳石的稳定性。
（2）其次随着年龄的增长，耳石的吸收能力下降。耳石的吸收主要在内淋巴液中进行，一种机制认为产生内淋巴液的前庭暗细胞有吸收漂浮钙颗粒的能力，因此认为它们可能在吸收退化的耳石过程中起一定的作用；也有机制认为耳石的吸收与内淋巴液的低钙有关。
（3）随着年龄的增加，球囊退化的同时造成球囊暗细胞的缺失，影响对耳石的吸收；另外，绝经后老年妇女存在广泛的骨质疏松，钙溶解能力增加，使得内淋巴液中的游离钙水平增加，影响了耳石在内淋巴液中的吸收。
2. 性别
女性BPPV高发，这在不同的报道中几乎得到公认。文献报道女与男的比例在1．5～3：1之间，与六院眩晕门诊BPPV发病率一致，但这种性别差别似乎只发生在特发性BPPV。流行病学调查也证实了女性BPPV的高发倾向，对年龄进行校正后，女性发病的比例是男性的2.4倍；但如果再将偏头痛进行校正，性别与BPPV之间的关系就不明显了，因此BPPV中女性高发可能与女性偏头痛高发有关。此外，老年女性BPPV高发还可能与广泛存在的骨质疏松有关，已有文献证实维生素D的缺乏和BPPV间存在着一定的相关性。也有学者认为BPPV的研究都是针对就诊患者，而男性可能因为工作或其它原因不就诊，导致结果有一定的偏差。
3.偏头痛
von Brevern发现BPPV与偏头痛之间有明显相关性，特发性BPPV患者中偏头痛的发生率是继发性BPPV患者的3倍；BPPV患者中偏头痛的发生率是相同年龄、性别对照组的2倍。偏头痛可能引起迷路动脉痉挛，致椭圆囊供血不足，致耳石脱落，从而引起BPPV。
还有部分偏头痛患者的眩晕有时表现为阵发性位置性眩晕，多出现持续的水平眼震，类似水平半规管嵴顶耳石症。偏头痛患者产生位置性眩晕的可能机制非常复杂，可能是偏头痛引起的血管紧张以及可能会影响大脑皮层和脑干结构，从而产生一定的前庭信号，支配前庭小脑的抑制纤维功能异常，从而导致位置性眩晕的产生。这点在BPPV的鉴别中值得注意。
4.后循环缺血(PCI)
研究显示PCI可能是BPPV的易感因素，von Brevern研究中也显示BPPV与中风之间有一定关系。PCI会引起内耳供血不足，耳石代谢受影响。值得注意的是，虽然只有不到1％的PCI患者表现为单纯眩晕，但在诊断BPPV时一定要除外中枢性位置性眩晕。
5.氨基糖苷类等耳毒性药物
组织学研究证实使用氨基糖苷类药物后6个月内，会引起壶腹嵴嗜碱颗粒的沉积，引起BPPV。链霉素可使球囊和椭圆囊耳石膜对Ca2+的吸收能力下降，引起耳石膜钙代谢紊乱，对耳石的矿化和再生产生影响，从而促进耳石脱落。
6.糖尿病
糖尿病是否和BPPV有关目前不明，可能与糖尿病引起的神经退行性变及微循环病变导致内耳供血不足有关，而且糖尿病患者在病毒感染及外伤后恢复较慢，也会加重症状。
7.高血压、高血脂
von Brevern 发现BPPV与高血压、高血脂之间存在一定关系。从理论而言，高血压及高血脂会引起内耳血管损伤，内耳缺血导致耳石容易脱落从而引起BPPV。但到目前为止，BPPV与这些因素之间的关系仍不明确。
8.家族性
Gizzi报道患BPPV的患者家族中其它成员患该病的可能性是没有家族史的5倍，提示囊斑的发育程度可能是BPPV家族高发的一个原因。
虽然以上列举了很多可能与BPPV相关的因素，但除了年龄、性别、偏头痛与之明确相关外，目前其它因素难以做出肯定结论，需要进行大范围流行病学研究，这对更加深入的认识及预防该病有重要的意义。
（二）继发性BPPV的发病相关因素
1.头部外伤
目前认为继发性BPPV最常见的原因是头部外伤，文献报道继发于头部外伤的BPPV占所有BPPV的8.5％～23％。
头部撞击会引起耳石的广泛松动以至脱落，这可以解释为什么继发于外伤的BPPV会出现双侧发病及多个半规管同时受累。理论上，这种多半规管及双侧受累加大了治疗的难度，这在不同的研究中也得到证实。Gordon对247例BPPV患者分析发现，77％的外伤性BPPV患者需要多次治疗，而特发性者只有14％需要多次治疗，继发性BPPV的复发率较特发性BPPV更高。经过多次手法复位，虽然特发性BPPV和外伤性BPPV最终的治疗成功率相似，但是单纯手法复位治疗外伤性BPPV可能不够，尚需要辅助一定的康复治疗。前半规管BPPV继发于外伤的比较多。从解剖上看，三个半规管空间位置的不同，决定了在直立位处于最高位置的前半规管是耳石碎屑最不容易到达的部位，因此需要特别的外力才能够使耳石碎屑进入前半规管。有研究表明前半规管BPPV和其它半规管BPPV需要的治疗次数相似，但Macias认为前半规管、水平半规管以及双侧后半规管BPPV较单侧后半规管BPPV需要更多的治疗次数。这与Gordon的结果矛盾。是否可以推测前半规管BPPV的发生可能存在外伤以外的其它原因?这需要进一步的研究证实。在六院眩晕门诊，曾有几个20多岁的年轻人诊断为BPPV，估计和他们经常做瑜珈，头部碰地引起耳石脱落。
头部外伤致内耳的震荡是引起耳石脱落的主要原因。理论上继发性BPPV的发病应该和头部外伤的程度有关，但是有研究提出头部外伤的程度与继发性BPPV之间没有明显相关性。详细追问病史得知，似乎有些比较轻微的外伤也会引起该病的发生。到底是两者之间的巧合还是确实存在相关性，抑或是所受外伤的角度、形式与该病的发生相关，需要进一步的动物实验研究证实。
2.内耳病毒感染
前庭神经炎是最常见的内耳前庭系统病毒感染性疾病，但本病很难进行病理学诊断，诊断标准不统一。文献报道，患前庭神经元炎后出现BPPV的患者占所有前庭神经元炎患者的比例为5％～15％。
3.梅尼埃病
梅尼埃病也是与BPPV密切相关的一个疾病，其在继发性BPPV发病原因中所占的比例为0.5％～31％。梅尼埃病与BPPV之间可能有两种关系：一是半规管中漂浮的微粒会影响内淋巴纵流引起内淋巴积水，二是膜迷路反复积水破裂造成囊斑的损伤或部分阻塞膜迷路，囊斑损伤后耳石容易脱落，而膜迷路部分阻塞后则使耳石的自愈及复位受到影响。分析合并梅尼埃病与BPPV的患者的发病过程。绝大多数患者都是梅尼埃病发病在前，更加支持上述第二种机制。也有研究提出头部外伤与梅尼埃病、前庭神经元炎等内耳疾病导致的BPPV只占BPPV患者的3％。但这些研究多没有对照组，而且在人组标准上也有很大的差别，因此这些因素与继发性BPPV之间的关系到底如何仍然只是推测。
4.耳部手术
内耳手术后也有继发性BPPV的报道，发生率最高可以达到3．7％。其原因可能是在手术过程中损伤或振动了椭圆囊，引起耳石的松动脱落，这与头部外伤致BPPV的发病机制有些相似。
5.其它
vonBrevern的研究中还将气管插管列为继发因素．可能是因为气管插管过程中头部处于后仰悬头位，一方面全麻手术中药物会影响血液流变学，而内耳作为末梢器官更容易受缺血的影响。从而促进耳石脱落，后仰悬头位又会使脱落的耳石很容易进入后半规管；另一方面，组织学上已经证实半规管中存在无症状的耳石碎屑，而长时间的后仰悬头位可能会促进耳石碎屑的沉积凝聚。从而引起BPPV。
二、发病假说
目前认为良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是由于椭圆囊斑上的耳石（碳酸钙结晶，通常附着在耳石膜上）脱落，进入到半规管内，耳石在头位变化时在半规管内游动，引发的具有特征性临床表现的一类疾病。BPPV最具特征性的表现是眼震，脱落的耳石累及不同半规管，诱发的眼震不同，水平半规管BPPV为水平眼震；后半规管和上半规管BPPV的眼震有两种成分：垂直和旋转两种成分。
有关良性阵发性位置性眩晕的发病机制，目前较为流行的是嵴顶结石症学说（嵴石症）和管结石症（管石症）学说，两种学说最根本的区别在于耳石是粘附于壶腹嵴顶处还是游浮在半规管内(图2.1)。有的学者还提出了耳石半规管嵌顿学说、黏性增强学说、前庭功能不对称等其它学说，但多数学者倾向于管石症学说，并且得到了一些内耳病理解剖学的支持。
（一）壶腹嵴顶结石学说(Cupulolithiasis)
1960年Schuknecht首先提出壶腹嵴顶结石学说。他发现在3例生前患BPPV病人颞骨的后半规管壶腹嵴顶的椭圆囊侧粘附有致密的颗粒，这些颗粒呈嗜碱性，认为是移位的耳石。Schuknecht认为这些颗粒增加了嵴顶的比重，使嵴顶与内淋巴液间的比重差发生了变化，嵴顶对重力及直线加速度的敏感性增高，使嵴顶对重力及直线加速度的敏感性增加而引起眩晕。
当头取直立位时，后半规管壶腹嵴顶呈垂直位，如侧卧于患耳，则后半规管壶腹嵴顶成为水平位，嵴顶有颗粒附着。因重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕和眼震。不过Moriarty等在正常人颞骨切片中发现耳石沉积于后半规管者占28％，外半规管占21％，前半规管占13％，因而不支持嵴顶结石症学说。
（二）半规管结石学说(Canalitiasis)
1979年Hall等完整的提出管石症理论：密度高于内淋巴的耳石碎片自由漂浮于半规管管腔内，当头部沿半规管平面移动时，耳石碎片受角加速度和重力的作用产生移动，同时引起内淋巴流动，终顶偏斜，引起嵴顶偏移而导致眩晕。1980年Epley对管结石症学说的发生机理又进行了详细的描述。各种原因导致耳石脱落或变性的耳石集聚于半规管近壶腹处，当头位移至激发位时，管石受到重力作用，离壶腹方向移动而形成离壶腹内淋巴流，使嵴顶产生移位而引起眩晕及眼震。
图2.1 半规管结石学说和壶腹嵴顶结石学说示意图左侧为管石症，位于膜半规管内的耳石运动引起嵴帽偏斜或位于嵴帽上的耳石直接牵引，诱发眩晕和眼震发生。
（三）耳石半规管嵌顿(jamming)
它是指当头部处于一个固定位置时，眼震方向突然改变，可能是因为耳石从半规管比较宽的位置运动到比较窄的位置时突然出现嵌顿。
（四）黏性增强学说
各种原因如免疫异常、内分泌功能障碍、间接或直接的化学因素刺激等造成外半规管内淋巴液成分改变，进而导致其物理特性改变，粘滞性增加，使得内淋巴运动的流体力学特征发生改变。这也从一个侧面可解释水平半规管位置性眼震无潜伏期及无疲劳现象。