小楠说法 | 不明原因的意外死亡不能推定为非意外伤害死亡

不明原因的意外死亡不能推定为非意外伤害死亡

作者：周雅楠律师 河南鼎德律师事务所

要点摘要：死因不明的意外死亡，不能推定为非意外伤害死亡。在保险合同未对意外伤害死亡进行解释的情况下，保险人仍应承担意外伤害死亡理赔责任。

案情：2015年3月26日，原告李某在被告中国人寿保险股份有限公司郑州市分公司购买《国寿全家福意外伤害保险（2013版）》保单一份，被保人员包括三人，分别为：原告李某，原告的女儿，原告的丈夫赵某。不幸的是，2015年6月18日，赵某在A市出差期间被发现在宾馆房间内死亡，房间内门窗紧锁，没有异常，死因不明。A市派出所通过调查证明属意外死亡。因此，李某向保险公司提出理赔申请，并提交索赔的资料。但保险公司以不属于意外保险理赔范围为由拒绝理赔。故原告李某诉至法院，要求被告保险公司依照合同约定支付理赔金30000元。

本案争议的焦点为赵某的死亡是否属于保险理赔范围，对此有两种观点：

第一种观点：赵某的死亡不在保险理赔范围内，原告李某的诉讼请求无事实根据和法律依据。

1、首先，在投保时，保险公司已就保险条款及责任免除条款向原告李某作了明确的解释和说明，且保险条款已经中国保监会依法备案。因此，本案保险条款及责任免除应为有效约定，其约定的内容是判断保险公司是否承担保险责任的依据；

2、其次，保险合同约定意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；

3、再者，依据《保险法》第二十二条规定，原告李某负有提供与保险事故性质、原因、损失程度等的相关证明和材料的义务，而原告李某仅提供派出所出具的出警记录，不能证明被保险人死亡原因符合本案保险合同约定的身故保险金的给付条件。

第二种观点：原告李某在被告保险公司投保意外伤害险，被保险人赵某在保险期间意外死亡，被告作为保险人，应当根据合同条款予以理赔。

1、被告保险公司将赵某的意外死亡主观推定为突发疾病死亡无事实根据和法律依据。死因不明的意外死亡，不能推定为非意外伤害死亡，在保险合同未对意外伤害死亡进行解释的情况下，保险人仍应承担理赔责任。

事发之前，赵某在A市出差暂住宾馆，2015年6月17日晚九点左右，原告李某与赵某电话联系一切正常。2015年6月18日早上，同行的朋友给赵某多次打电话均无人接听，敲其房门无人应答，无奈报警，发现其死亡。A市派出所出具证明赵某系意外死亡，排除他杀，具体死因不明。被告保险公司将赵某的意外死亡推定为突发疾病死亡，逻辑上是不能成立的。被告保险公司的《国寿全家福意外伤害（2013版）保险利益条款》中对意外伤害作出的解释只是概括性解释，抽象、笼统，而“责任免除”的不保事项非常明确，多达十几种。该保险实际采用的是“一切险减去除外责任”方式，也即意外死亡的情形只要不属于“责任免除”列明的事项，均应当予以理赔。赵某的死亡原因不属于责任免除列明的情形，被告保险公司应当履行理赔义务。

2、被告保险公司作为保险人，未尽说明义务、相关概念术语与投保人产生争议的情况下，应作对其不利的解释。

保险法赋予保险人严格的说明义务。本案原、被告双方签订的全家福D款合同内容系格式条款，并未对“意外伤害死亡”的定义作出明确界定，被告亦无证据证明其已对“意外伤害死亡”向投保人作出明确解释，无证据证明已尽说明义务。

3、在原告李某已提供证据证明赵某的死亡属于意外死亡的情况下，不能苛求原告李某进一步地举证证明其死亡不属于除外责任中的情形。

在原告提供存在意外死亡的证据后，非意外伤害的举证责任转移至保险人也即被告，同时，被告主张是除外责任，也负有对其主张负有举证的义务，即证明保险事故的原因是除外责任中列明的原因。被告若无法证明，则其主张不应当成立。

本案中，A市派出所在赵某死亡后第一时间出警调查现场，并出具死亡证明证明赵某系意外死亡。至此，原告已经完成了举证责任。在有证据证明赵某系意外死亡的情况下，要求原告进一步举证事故原因非除外责任中列明的原因，则赋予了原告较苛刻的举证义务。此举证责任应当由被告承担。

对此，笔者赞同第二种观点。

该案的受诉法院认为：原被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。双方之间形成保险合同关系。原告有权向被告申请保险理赔。被保险人赵某在A市宾馆房间内意外死亡，属于保险理赔的合理范围。故支持原告的主张。被告辩称赵某系突发疾病死亡，由于被告没有提交证据证明，因此不予采信。

本案最终判决结果为：被告保险公司于判决生效后十日内向原告支付保险金30000元。