非布司他可以治痛风，痛风患者也不能随便自行用药降尿酸
我被问得很“烦”的一个问题是：“医生，我痛风了，能不能吃非布司他？”我说“烦”其实是量词，代表“多”的意思。这个问题被问得实在是多了，也就萌生了想好好探讨的想法。
非布司他是降尿酸药物的代表，我们日常所熟知的有别嘌醇、非布司他、苯溴马隆、丙磺舒等，这些药物对于痛风患者而言并不陌生。
包括消炎镇痛药物在内的痛风药物及其分类
降尿酸的药物根据作用不同，一般分为三类：一类是以别嘌醇、非布司他、奥昔嘌醇、托匹司他为达标的抑制体内尿酸生成的尿酸生成抑制药；一类是苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮等促进体内尿酸排泄的促尿酸排泄药；另一类就是拉布立酶、普瑞凯希等补充尿酸氧化酶的促进尿酸分解药。促进尿酸分解的药物目前均为低等动物的尿酸氧化酶，而人尿酸氧化酶暂时没有研发成功，因为动物尿酸氧化酶在人应用后过敏反应发生率高，因相应抗体产生后失效率高，所以并未大量应用于临床。
当我们了解非布司他是抑制尿酸生成的药物的代表后，也就明白非布司他在痛风治疗降尿酸中有其局限性。刘医生提醒大家：“并不是所有的痛风患者都适用于非布司他，也不是所有的尿酸生成增多型患者都适用于非布司他。”
非布司他是降尿酸常用药物
高尿酸血症分尿酸生成增多和排泄减少型，不同的类型用药不同
我们的身体每天排泄约700mg左右的尿酸，其中约500mg的尿酸会通过肾脏随着尿液一起排出，人体内储存的尿酸约为1200mg左右。为了能够保证体内存在一定量的尿酸，尿酸的生成和排泄就要保持一定的平衡。
一般来说，如果人体尿酸池中的尿酸超过1500mg，血液中的尿酸就会超过420μmol/L，也就是患上高尿酸血症。高尿酸血症主要有三种类型：
第一种类型是尿酸排泄能力低下型。也就是说尿酸的生成是正常的，但是尿酸的排泄功能较差，就导致了体内尿酸过剩，一般来说痛风患者中有60%属于这种类型。
第二种是尿酸生成增多型。这种类型和尿酸排泄能力低下型的相反，也就是说尿酸的排泄能力正常，但生成尿酸的量过多，导致体内尿酸过剩，一般来说有10%痛风患者属于这种类型。
第三种是混合型。这种类型就是尿酸生成过多和尿酸排泄减少都有，因为在过量产生尿酸的同时，排泄能力较差，导致体内尿酸过剩，这种类型的痛风患者有30%。
高尿酸血症的三种类型
高尿酸血症是痛风的生化基础，如果人体血尿酸值一直高于420μmol/L，尿酸就会出现结晶，沉淀在关节及尿路等部位。没有症状的时期是无症状高尿酸血症期；如果放任不管，那么就有可能某一天在关节处沉淀的尿酸结晶突然引发炎症，出现剧烈的疼痛，这就是急性痛风发作。
急性痛风发作一次就不会结束，很少有痛风患者初次发作痛风后再不发作的，如果一直保持高尿酸值状态，一般1~2年后会再次出现急性痛风性关节炎，之后发作频率越来越高，在这个阶段间歇期和发作期就会反复出现。
高尿酸血症与痛风的关系和由来
当痛风已经发作或者尿酸超过540μmol/L时，就需要采用药物治疗，而不同的降尿酸药物针对的类型不同。
非布司他主要是应用于尿酸生成过多和混合型的痛风患者。一般来说，具体要用哪种药就要先了解自己属于哪种情况。如何知道自己属于哪种类型呢？需要进行24小时尿尿酸检测。具体检查方法是：
采集尿液：低嘌呤饮食5日后，从早上7时到隔日早上7时，24小时内尿液完全收集，将24小时尿液盛入容器中；
测量尿量：测量蓄积的全部尿量，用棍子等充分搅拌，取10ml左右放入小瓶中，扔掉剩下的那部分；
化验尿液：及时送医院，告诉医生一天的尿量并请其化验。医生通过测量这部分尿的尿酸浓度推算出一天尿酸排泄量。
每日尿酸排泄量（mg）=尿酸浓度（mg/l）×每日尿量，尿酸排泄＞0.51mg/(kg·h)，尿酸清除率≥6.2ml/min属于尿酸生成过多型；尿酸排泄＜0.48mg/(kg·h)，尿酸清除率＜6.2ml/min属于尿酸排泄减少型；尿酸排泄＞0.51mg/(kg·h)，尿酸清除率＜6.2ml/min属于混合型。
对于痛风患者而言尿常规检测和24小时尿尿酸检测都有必要
作为尿酸生成抑制药，一般来说别嘌醇和非布司他都可以使用，主要针对的是尿酸生成过量型的痛风及高尿酸血症患者。其中别嘌醇是最早被当做治疗痛风的药物，但是这类药物可能发生超敏反应，对肾脏的负担比较大，所以肾功能较差的患者要根据肌酐清除率减少用量。当高风险基因检测或肾功能不全患者不能使用别嘌醇时，就需要换用非布司他等药物。
降尿酸药物需要“肾重”用药，用药请遵医嘱
非布司他降尿酸的机制与别嘌醇不同，但也会有潜在心血管风险
对于痛风患者而言，需要耐心长期服药。如果服用降尿酸药物一段时间后，痛风不再发作；此时千万不能停药，因为一旦停药血尿酸不久后就会再度升高，痛风也会不定时再度发作。
如果曾经发作过急性痛风关节炎，那么就要开始嘌呤饮食控制、戒酒、健康的生活习惯和进行降尿酸治疗。理想的血尿酸值是长期稳定在360μmol/L以下，临床治疗痛风一般需要达到的目标是：尽快终止急性关节炎发作；防止关节炎复发；纠正高尿酸血症，防止因尿酸盐沉积于肾脏、关节等引起的并发症；取出或溶解关节沉积的尿酸盐结晶或痛风石；预防和治疗糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、痛风性肾病等并发症。
不同抗痛风药物的作用机制
当经过检查确定痛风及高尿酸血症类型属于尿酸合成增多型，非布司他就成为可供选择的药物。非布司他属于一线降尿酸药物，是噻唑菌羧酸衍生物，其分子结构和别嘌醇有本质区别。非布司他主要通过非竞争脊柱与黄嘌呤氧化酶结合，抑制黄嘌呤氧化酶活性，抑制尿酸的生成。
作为特异性黄嘌呤氧化酶抑制药，非布司他能抑制还原型，也能抑制氧化型的黄嘌呤氧化酶，因此较小的剂量就能发挥黄嘌呤氧化酶抑制作用，另外一方面，非布司他不干扰嘌呤和嘧啶的合成。
和别嘌醇相比，非布司他主要在肝脏代谢，合并有肾病或肾结石也可以使用，相比之下的优势包括：对轻中度肾功能不全这可以正常使用，不需要调整剂量；老年痛风患者也可以正常使用；非布司他与其他药物之间的相互作用小；对别嘌醇超敏反应的患者对非布司他耐受性良好；非布司他半衰期长达5~8小时，可以每天1次服药。
非布司他也不是绝对安全的药物，使用药物都有风险所以需要遵医嘱
但是，刘医生还是要说，非布司他不是万用药。只是对于肾功能不全的尿酸生成增多型患者或混合型痛风患者而言，非布司他是比较好的选择；轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，重度肾功能不全(GFR＜30ml/min)患者可以使用，但应避免大剂量使用。但是其也存在有潜在的问题，主要包括：
常见不良反应：该药会出现头痛、腹泻、背痛、关节痛、皮疹、转氨酶升高等不良反应，多数较轻不会出现超敏反应，不会出现别嘌醇可能导致的致死性剥落性皮炎。
可能造成肝损伤：该药主要通过肝脏代谢，在肝的代谢产物为非活性物质，49%通过肾排泄，45%经过粪便排泄，轻中度肝损伤患者可以使用，重度肝损伤患者不建议使用；3.5%的人服用本药后转氨酶升高，用药过程中出现疲乏、厌食、黄疸、尿色加深或右上腹不适，就要检测血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶和总胆红素等肝功能，当血清丙氨酸转氨酶（ALT）超过正常值上限3倍，就要暂停用药。
应用非布司他治疗时需要定期检测肝功能
药物相互作用：该药虽然药物相互作用少，但是与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用可使以上药物的血浆浓度升高，增加骨髓抑制的风险；与茶碱合用可使茶碱的血浆浓度升高；也就是说接受硫唑嘌呤、巯嘌呤、茶碱等治疗患者要禁用该药。
药物心血管风险：对于痛风伴心血管疾病史的患者，非布司他造成如心血管死亡、非致命性心肌梗塞、非致命性中风等心血管不良事件发生率与别嘌呤醇相当，由FDA要求而发起的大型试验CARES发现，在合并主要心血管疾病的痛风患者中，非布司他的心血管死亡率和全因死亡率高于别嘌醇。所以有高血压、耐糖量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭等心脑血管危险因素和心血管疾病的痛风患者服用前要慎重评估，在降尿酸期间要监测心脑血管风险，监测内容应包括心肌梗死（MI）、卒中以及肝功能受损的症状和体征。
非布司他和别嘌醇组的研究主要终点事件发生率
世上没有任何一种药物绝对安全，服用非布司他也不能过于随意
这世上哪有一种药物是绝对安全的呢？据刘医生所知是没有的，所以“是药三分毒”这句话还是有道理的。虽然非布司他作为一种通过了FDA的药物也是世界各地风湿学会推荐的一线降尿酸药物，但是刘医生还是不建议自行服用，原因在于：首先自行用的药物真假难辨；其次在没有查清自己属于尿酸生成和排泄问题前自行服药还是不妥；最后是非布司他也有不良反应和相关风险，需要医生评估。
非布司他适用于尿酸肾呈增多和肾尿酸清除率下降的高尿酸血症合并痛风患者的长期治疗，尤其适合别嘌醇不能耐受和有禁忌、别嘌醇治疗不达标的患者，但是在用药上还是有相关的注意事项：
使用非布司他时要考虑药物的剂量和应用时机
无症状高尿酸血症患者不建议使用非布司他：非布司他药物说明书及《高尿酸血症和痛风治疗共识》指明非布司他适用于痛风患者的高尿酸血症，而不推荐其用于无症状的高尿酸血症。这是因为非布司他降低身体血液中的尿酸水平较快，有可能让已经形成的尿酸盐结晶溶解，诱发身体关节组织损伤出现炎症反应，导致急性痛风发作。
痛风患者常规降尿酸治疗也会出现溶晶痛
使用非布司他治疗时建议同时使用预防用药：我们建议痛风急性期不要采用降尿酸治疗，而采用消炎镇痛治疗；间歇期采用降尿酸治疗，一般治疗方案为消炎镇痛药物+碱化尿液药物+降尿酸药物。在痛风间歇期患者血尿酸水平长期升高，尿酸盐在关节内外大量沉积，当血尿酸下降过快，尿酸盐结晶大量溶解，将引起痛风反复发作也就是溶晶痛出现，所以建议采用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药预防痛风发作。预防治疗至少1个月，如果急性痛风发生在3个月内或存在痛风石、慢性痛风性关节炎和痛风性肾病，那么就需要持续用药来预防。
急性痛风期和间歇期降尿酸药物应用同时需要消炎镇痛预防用药
初始降尿酸使用非布司他建议从小剂量开始：非布司他一般口服，每天1次用药，而且服药不受食物和胃酸的影响。但是为了避免出现溶晶痛的情况，可以先从20mg开始，如果2~4周后血尿酸没有明显下降，那么剂量可以增至40mg，最大剂量不能超过80mg。般来说尿酸水平每月下降60-120μmol/L为佳。
合并慢性肾脏疾病根据肝肾功能情况加减量：Ccr30~89ml/min的轻中度肾功能不全的患者和Child-PughA、B级轻中度肝功能不全者不需要改变剂量。一般常用剂量为20~80mg，CKD4-5期患者非布司他推荐起始剂量为20mg/d，最大剂量40mg/d。对于严重肾衰的患者应该减量使用；若有胸闷、胸痛、心慌等不适，应该停用并评价心血管并发症。
肝功能评分
建议使用非布司他治疗时使用保肝保肾中药：非布司他主要通过肝脏代谢，肝脏不仅参与蛋白质、脂肪、糖类等物质的代谢，也参与药物、酒精、毒物的代谢。为了避免肝肾功能受到药物的影响，可以采用抗炎保肝保肾的药物合理联用。刘医生推荐采用中药或中成药根据不同的病情和病因而定。一般取得疗效者，可以根据病情逐渐减少保肝保肾用药量。
无论非布司他还是其它降尿酸药物，我的建议是用药务必和医生商讨，综合考虑降尿酸的因素、不良反应和适应症等进行药物治疗。
那有患者也会常问这样的话题：“我用降尿酸的药物治疗，吃药到底要吃多久呢？”不同病情的患者，降尿酸的目标值不一样：有痛风石、慢性痛风性关节炎、肾功能不全患者降到300μmol/L以下；无痛风石的痛风患者，血尿酸降到360μmol/L以下。但是降尿酸是一件需要坚持的事情，而且是缓慢进行的事情，所以不要轻易停药。
痛风患者依从性较差，见到尿酸降下来就停药，这样很容易让痛风反复发作
至于停药时间，我的建议是如果急性痛风不再发作，血尿酸达标并维持目标值，身体维持良好的状态，那么可以逐步减停药。当血尿酸低于目标值60μmol/L以下时，剂量可酌情递减20mg/天；当血尿酸值持续稳定在目标值以下6个月，剂量可酌情递减20mg/天；当血尿酸值继续维持6个月，剂量可以再次酌情递减。如此直到停药，但是停药后还需要继续监测尿酸水平，如果尿酸再次升高到目标值以上，就需要再次用药。
总而言之，痛风是一种生活方式病，药物治疗不可或缺，但非药物治疗是基础，如果平时不注意控制好饮食、运动、作息、精神状态，药物治疗恐怕也难以达到想要的效果。
痛风治疗需要非药物和药物治疗相结合
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