重视胰腺癌围手术期的营养支持
廖泉，赵玉沛
中国医学科学院北京协和医院
赵玉沛：现任《中华外科杂志》总编辑、中华医学会外科学分会主任委员、北京协和医院院长、中国医学科学院北京协和医学院副院长、中华医学会副会长、中国科学院院士、中国科学技术协会第九届副主席、中国共产党第十八届中央委员会候补委员。
胰腺癌是预后很差的消化系统肿瘤之一。目前，在全世界有逐年增多的趋势，每年死亡例数仅次于胃癌、肺癌和肝癌，列肿瘤死亡的第四位【1】。胰腺癌的发病因素尚不完全清楚，可能与饮食结构、生活习惯和环境中的致癌物质作用有关。有统计显示，在吸烟人群中胰腺癌的危险性上升，并且随着每天吸烟支数、吸烟年数及年支数的增加而升高；另外，糖尿病、胆石症、胰腺炎、癌症史、肺结核病史及癌症家族史也是胰腺癌的危险因素。胰腺癌一般以胰头部最多见，其次是体尾部，全胰癌较少见。
胰腺癌缺乏特异性的临床表现，早期诊断困难，多数患者确诊时已为进展期或晚期。同时，由于胰腺癌的解剖关系和生物学行为特点，可直接扩展或浸润到周围重要器官、血管和神经，较早发生淋巴转移，因此，多不能根治性切除，其手术切除率仅为10%～15%，切除术后5年生存率低于4%，是消化道恶性肿瘤切除术后生存率最低者【2-4】。近年来，随着影像学诊断技术及生物化学、免疫学诊断技术的发展，联合应用肿瘤相关标记物的测定和影像学诊断技术，使得胰腺癌的早期诊断水平有所提高。但由于肿瘤标记物的测定缺乏特异性以及影像学诊断技术的局限性，胰腺癌的早期诊断阳性率总体水平并不高，治疗效果仍不能令人满意。因此，胰腺癌一旦被诊断，应争取尽早手术治疗。手术是延长患者生存时间的唯一途径。
尽管随着科学技术的发展，在生命体征监测措施和支持疗法等方面有了长足的进步，患者的手术年龄限制已放宽，目前，超过70岁的患者并非手术禁忌，但对于准备行胰腺癌根治手术这样的患者除要求其内环境稳定，重要器官功能基本正常外，而且，还不能有明显的营养不良。有研究发现，采用APACHEII和POSSUM评分系统对外科手术患者进行危机评分，老年胰腺癌患者的并发症和死亡率与POSSUM评分呈正相关【5】。
肠外营养和肠内营养已成为广大医师所熟悉的一种临床治疗方法。它不仅可以维持机体的氮平衡，保持内环境稳定，还能维持细胞代谢，保持组织、器官的结构和功能，调节机体的免疫和内分泌功能，促进患者的康复。胰腺癌患者常在患病初期即有消瘦，术后并发症的发生率和病死率都较高。因此，做好胰腺癌的围手术期工作，尤其是围手术期的营养支持至关重要。
一、胰腺癌患者的术前营养支持
胰腺癌患者确诊时多数已为进展期，普遍表现消瘦、一般情况较差，并且常合并有梗阻性黄疸、糖尿病等疾患；同时，此类患者食欲下降、摄入减少、消耗增加，往往伴有贫血、低蛋白质血症、免疫功能下降，以及出、凝血功能障碍。因此，术前应通过肠内和肠外积极给予营养支持，增加氨基酸、蛋白质及维生素的摄入，纠正低蛋白质血症、贫血及出、凝血功能障碍，提高机体的免疫功能，从而提高手术的安全性。
1、术前营养状况评价：患者的营养状况可以通过不同的方式进行评估。测定患者的体重指数、体重下降幅度和血浆白蛋白水平是评价患者营养不良程度的最容易、最经济和最可靠的指标。当患者体重下降超过20%时，为重度营养不良，应积极给予营养支持【3,6】。
2、肠内营养支持方便、安全、便宜，而且副作用小，优于肠外静脉营养支持。术前可以通过放置鼻饲空肠营养管（十二指肠悬韧带以远）给予肠内营养液。目前，临床使用的成瓶肠内营养液含有机体所需的营养物质，每日1500ml～2000ml即可满足患者的需求。在进行肠内营养支持时应根据患者的具体情况选用不同的肠内营养液：含膳食纤维的整蛋白制剂能够刺激结肠粘膜增殖、避免肠粘膜萎缩、增加粪便容积、预防便秘和腹泻；含低碳水化合物、支链淀粉、果糖和膳食纤维的糖尿病专用制剂有助于患者血糖控制。另外，输注肠内营养液时还应注意：①合适的速度：慢速开始，匀速输入。最好使用微量输液泵控制，待适应后可逐步加快输入速度至100ml/h，甚至可达150ml/h。②合适的浓度：成瓶营养液的全浓度（24%）常含能量1kcal/ml，有些溶液所含能量可达1.5kcal/ml。因此，开始实施肠内营养时应从低浓度开始，先将成瓶营养液稀释一倍，待适应后再改为全浓度输入。③合适的温度：营养液输入时其温度以40℃～45℃为宜，可用电加热棒控制温度，方便、安全。应用肠内营养支持在术前应持续10d以上，并持续至术后，一直到患者经口进食能够达到基本能量需求的50%以上时为止。如果能使用含免疫增强剂（精氨酸、RNA及ω3-脂肪酸）的肠内营养制剂则效果会更好【6,7】。
3、肠外营养支持适用于不能耐受肠内营养支持的患者。例如，当患者出现难以控制的腹泻、恶心、呕吐、腹胀等症状时只能采用肠外静脉营养支持。实施肠外静脉营养支持的原则是：通过中心静脉或外周静脉输入含葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等成分的全营养混合液，其中能量供给应为15～30kcal/kg/d，糖/脂肪比例为1～2∶1，氮量供给为0.15～0.2g/kg/d。
二、胰腺癌患者的术后营养支持
目前，胰腺癌术后营养支持已得到广泛重视。随着人们对胰腺癌患者术后营养支持的重视和技术方法的不断改进，尤其是在胰腺疾病诊治中心，胰腺癌术后并发症的发生率有明显下降【4】。
1、肠外静脉营养支持在胰腺癌术后很有效，尤其是对术后伴有胃排空延迟、胰瘘或腹腔感染等并发症的患者必不可少。但有越来越多的临床研究发现【3,6】，与肠内营养支持相比，肠外静脉营养存在许多不足：如导管性脓毒症的发生、肠道粘膜屏障损害引发的细菌移位以及高额的医疗费用等。因此，在条件允许的情况下，胰腺癌术后应尽早给患者实施肠内营养支持。
2、肠内营养支持不仅可以克服肠外静脉营养的不足之处，满足患者术后的营养需求，同时，还具有保护肠粘膜屏障、促进肠道蠕动功能的恢复、增加门静脉系统血液循环、促进胃肠道激素分泌、提高肝脏对营养物质的耐受性等符合生理的优点【8】。使用含免疫增强剂（精氨酸、RNA及ω3-脂肪酸）的肠内营养制剂进行肠内营养支持可以显著降低胰腺癌患者术后并发症的发生率和住院医疗费用【6】。因此，术中应尽可能行空肠造瘘，或保留术前放置的鼻饲空肠营养管，以便术后可以尽早开始肠内营养支持。
无论胰头癌行胰十二指肠切除术，还是胰体尾癌行胰体尾切除术，均因手术创伤大、患者一般情况及营养状况差，在围手术期除要做好全面、细致的病情监测外，还应做好术前和术后的营养支持，根据患者的具体情况和医院的医疗条件，合理安排肠内、肠外营养支持。其中，肠内营养支持是经济、有效的首选治疗方案。
参考文献
Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin. 2000;50:7-17.
Yeo C J, Cameron JL, Sohn TA, et al. Pancreatoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadectomy for periampullary adenocarcinoma: Comparison of morbidity and mortality and short-term exposure. Ann Surg. 1999;229:613-622.
Ellison NM, Chevlen E, Still CD, et al. Support care for patients with pancreatic adenocarcinoma: Symptom control and nutrition. Hematol Oncol Clin N Am. 2002;16:105-121.
Halloran CM, Ghaneh P, Bosonnet L, et al. Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg. 2002;19:138-146.
张群华, 倪泉兴, 张延龄, 等. 应用APACHEII和POSSUM评分指导胰腺病人外科治疗的临床分析. 中华外科杂志. 2001;39:266-268.
Valerio DC, Luca Gianotti, Gianpaolo B, et al. Complications of pancreatic cancer and the role of perioperative nutrition. Dig Surg. 1999;16:320-326.
Barber MD, Ross JA, Noss AC, et al. The effects of an oral nutritional supplement enriched with fish oil on weight-loss in patients with pancreatic cancer. Br J Cancer. 1999;81:80-86.
Braga M, Gianotti L, Vignali A, et al. Immunonutrition in gastric cancer surgical patients. Nutrition. 1998;14:831-835.
原文参见：腹部外科. 2004;17(4):201-202.
