住院患者的营养不良与营养评估

蒋聪，杨浩，陈伟，江华，陶晔璇

上海交通大学医学院附属新华医院

四川省医学科学院四川省人民医院

中国医学科学院北京协和医院　　

　　目的：采用主观全面评定（SGA）、营养风险筛查2002（NRS2002）、营养不良通用筛查工具（MUST）和微型营养评定简表（MNA-SF），对住院患者进行评估，以确定营养筛查/评定工具的临床适用性。

　　方法：对856例住院患者在入院后48h内采用4种营养筛查/评定工具进行营养评估，以MNA简表为标准，绘制其他3种营养筛查/评定工具的接受者操作特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC），评估其特异性、灵敏度和Youden指数。

　　结果：使用MUST、SGA、NRS20002以及MNA-SF进行评估，营养不良或存在营养风险的检出率分别为13.3%，13.6%，49.5%和56.0%。以MNA-SF为标准，绘制SGA、NRS2002和MUST的ROC曲线，AUC分别为0.616、0.809和0.715，灵敏度分别为23.8%、74.5%和46.8%；特异性分别为99.5%、87.3%和96.3%；Youden指数分别为0.233、0.618和0.431。

　　结论：4种营养筛查/评定工具中，NRS2002的灵敏度和正确性最高，建议患者入院时采用NRS2002进行营养评估。

原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23:158-161.

　　营养不良是住院患者面临的巨大风险之一，存在营养不良的患者往往伴随着病死率【1】和感染风险的增加【2】、住院时间延长【2,3】以及更高的并发症发生率【4】等。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）及欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）均建议为住院患者进行常规营养筛查/评定。通过为营养不良的住院患者提供及时的营养支持和干预，这类人群的临床结局可得到有效改善【5-7】。既往研究发现，住院患者营养不良发生率约为20%～48%【2,3】，最高可达50%【1,8】。除患者自身存在的营养问题外，营养筛查/评定工具的多样性也是造成结果间较大差异的原因之一。

　　目前，临床中进行营养筛查/评定的方法有多种，但缺乏营养筛查/评定的金标准。一些单一指标，如血清白蛋白水平、上臂围、体重指数（BMI）都曾被用于营养状况的评估，也有多种营养筛查/评定工具被用于不同年龄段或不同疾病患者的营养状况评估，如微型营养评定（MNA）及其简表（MNA-SF）、主观全面评定（SGA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险筛查2002（NRS2002）、营养风险指数（NRI）和老年营养风险指数（GNRI）等。

　　现有营养筛查/评定工具在临床应用中也存在一些问题，大部分营养筛查/评定工具的初衷是为了评估某一类人群的营养状况，如老年人、儿童、不同疾病或医疗环境中的患者；量表填写较为繁琐；需要操作者进行主观评价；需要对操作者进行专业培训才能保证测评结果的一致性等。临床中迫切需要解决这些问题，从而在众多的营养筛查/评定工具中找出准确度高而又简便、快捷的营养筛查/评定工具。

　　本研究选择目前临床较为常用的4个营养筛查/评定工具，对住院患者的营养状况进行测评，以确定上述工具在临床中的适用性。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　2012年8月～9月某三甲医院住院的成年患者。纳入标准：年龄≥18岁；入院时间≥24h，且在第2天8:00前不需接受手术治疗。急诊或危重症患者、孕期或哺乳期妇女以及不能接受评估或不能签署知情同意书的患者不纳入本研究。本研究已在clinicaltrials.gov注册，并经上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会审批，同意并免除签署知情同意书（XHEC-C-2014-088）。

　　1.2　营养筛查/评定

　　现有营养筛查/评定工具见表1。所有对象均在入院后48h内完成营养筛查/评定，参与调查的2名营养师在调查前均接受了相关培训，采用统一问卷进行评定。评估过程由两人独立完成，若结果存在分歧，则共同讨论后决定。问卷融合了4种营养筛查/评定量表，即MNA-SF、SGA、NRS2002和MUST。营养不良的评分标准分别为：MNA-SF≤11，SGA为B和C级，MUST≥1，NRS2002≥3。以MNA-SF为标准，绘制SGA、NRS2002和MUST三者的接受者操作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异性和Youden指数。

　　1.3　统计学方法

　　采用统计软件SPSS19.0。分类变量表示为计数和百分比，对数值变量，先做正态分布检验，符合正态分布的表示为x±s，偏态资料表示为中位数与四分位间距（IQR）。根据数据分布情况采用ANOVA或Wilcoxon秩和检验。对分类变量采用卡方检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。采用MedCalc统计软件对AUC进行比较。

　　2　结果

　　2.1　基本资料

　　共有902例患者符合纳入标准，884例患者自愿参与研究。由于28例患者的数据记录不完整，最终纳入研究者共有856例，见表2。

　　2.2　营养筛查/评定的结果

　　使用4种营养筛查/评定工具进行营养评估，外科病房的患者发生营养不良的比例显著高于内科病房的患者，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.3　营养筛查/评定的评估

　　所有受访者均接受了4种营养筛查/评定工具的评估，营养不良患者的检出率分别为MUST 13.3%，SGA 13.6%，NRS2002 49.5%和MNA-SF 56.0%。各营养筛查/评定工具的评估结果见表4。

　　2.4　接受者操作特征（ROC）曲线

　　以MNA-SF为参考标准，绘制了MUST、SGA和NRS2002三种营养筛查/评定工具的ROC曲线，见图1。SGA、NRS2002和MUST营养筛查/评定工具的曲线下面积均有显著性统计学差异（P＜0.0001）。灵敏度、特异性和Youden指数见表5。三者的曲线下面积、标准误、95%置信区间见表5。

　　3　讨论

　　目前，临床上进行营养筛查/评定的方法有多种，但缺乏营养筛查/评定金标准。现有的营养筛查/评定工具最初主要是针对某一类人群设计的，研究内容也主要集中在某些方面，得出的结果差异很大。本研究采用MNA-SF、NRS2002、SGA和MUST分别筛选出56.0%、49.5%、13.6%和13.3%的住院患者存在营养不良或营养风险。这与Raslan等【15】和傅晓瑾等【16】的研究结果相类似。两者分别对705例和259例住院患者应用MNA-SF、NRS2002和MUST进行营养筛查/评定，其中MNA-SF检出的营养不良最高。与本研究相比，Poulia等【17】和Vischer等【8】应用MNS-SF检出的住院患者营养不良的比例更高，分别为82.3%和76%。分析其原因可能与他们的研究群体主要为老年患者有关，受试者的平均年龄分别为75.2岁和85.3岁。

　　值得注意的是，使用4种营养筛查/评定工具分别对住院患者进行评价发现，存在营养不良的外科患者比例显著高于内科患者。Waitzberg等【3】与我们的研究结果相反，在对4000例住院患者的营养状况进行评估后，发现外科患者的营养状况优于内科住院患者（39%与57.2%）。

　　由于MNA-SF最初是针对老年患者设计的，我们研究中受试者的平均年龄为60岁，因此，我们将MNA-SF作为参考标准，检验其他3种营养筛查/评定工具的效能。以MNA-SF为标准，分别绘制了3种营养筛查/评定工具的ROC曲线，并计算了曲线下面积、灵敏度、特异性和Youden指数。结果显示，以MNASF为标准，3种营养筛查/评定工具中，NRS2002的曲线下面积最大，灵敏度及Youden指数最大。3种营养筛查/评定工具的特异性均＞80%，其中SGA的特异度最高。因此，综合各种评价指标，建议在临床中使用NRS2002对住院患者进行营养评估。

参考文献

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