重症监护病房重症患者肠内营养并发症的危险因素分析

王奉涛，宋砚坤，王倩，胡丹

青岛市立医院东院

青岛大学附属医院

青岛大学医学部　

　　目的：调查重症监护病房（ICU）重症患者肠内营养并发症的现状，并探究相关危险因素。

　　方法：采用病例对照研究方法回顾性分析2015年9月至2016年4月青岛市3家三甲医院4个ICU的376例肠内营养患者相关资料，统计并分析肠内营养并发症的发生情况及危险因素。

　　结果：376例患者中有117例患者发生腹泻，发生率为31.12%；89例患者发生便秘，发生率23.67%；102例患者发生反流，发生率为27.13%。腹泻与非腹泻患者在应用抗生素（OR=3.55）、年龄（OR=1.03）、禁食（OR=4.07）、口服钾制剂（OR=2.91），鼻饲速度（OR=1.03）、日鼻饲量（OR=1.002）等方面差异有统计学意义；便秘与非便秘患者在鼻饲液种类（OR=7.79）、应用镇痛剂（OR=10.34）、年龄（OR=1.06）、鼻饲速度（OR=0.95）、日鼻饲量（OR=0.97）等方面差异有统计学意义；反流与非反流患者在应用镇痛剂（OR=2.143）、机械通气（OR=2.071）、鼻饲途径（OR=1.838）、年龄（OR=1.025）、鼻饲速度（OR=1.042）、日鼻饲量（OR=1.001）等方面差异有统计学意义。

　　结论：应用抗生素、年龄增大、禁食、口服钾制剂、鼻饲速度增加、日鼻饲量增大是肠内营养患者腹泻发生的危险因素；短肽或单体型肠内营养液、应用镇痛剂、年龄增加是肠内营养患者便秘的危险因素；机械通气、应用鼻胃管、年龄增大、鼻饲速度增加、鼻饲量增大是肠内营养患者反流的危险因素。

通信作者：胡丹（hudanicu@126.com）

原文参见：中华临床营养杂志. 2017;25(3):159-166.

　　重症患者由于感染、创伤等原因，机体处于严重的应激状态，耗能较普通患者多，患者往往处于负氮平衡状态，对患者的康复造成诸多不良影响，因此在疾病早期对重症患者进行营养支持显得尤为重要。肠内营养是指通过口腔鼻腔或胃肠造瘘口将鼻饲管插入胃内或肠内，从中输入水及各种营养物质的营养支持方法，肠内营养相对于肠外营养更加符合人体的生理特点，能够为机体提供充足的热量和其他各种营养素，维持组织细胞的正常代谢，明显改善肠黏膜的屏障功能，促进胃肠功能的恢复，防止肠绒毛萎缩，刺激肠道血液灌注，保护肠道免疫功能【1】，当胃肠道有功能时肠内营养是重症监护病房重症患者首选的营养支持方法【2】，但肠内营养并发症的发生不仅限制了营养支持效果，同时增加了患者的住院时间和经济负担。本研究采用病例对照研究的方法，统计和分析重症患者肠内营养3种常见并发症：腹泻、便秘、反流的发生情况和相关危险因素，为肠内营养并发症的预防提供依据。

　　1　对象与方法

　　1.1　对象

　　选取2015年9月至2016年4月青岛市3家三甲医院4个重症监护病房行肠内营养的重症患者376例。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）急性生理与慢性健康评分（APACHE）Ⅱ评分≥15分；（3）采用肠内营养泵连续输入。排除标准：（1）胃肠道感染、肿瘤、术后、梗阻、胃大部切除术病史的患者；（2）口服胃肠动力、胃肠解痉药的患者；（3）肿瘤化疗的患者；（4）其他可引起胃肠道功能异常的疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎等；（5）肠内营养过程中出现低蛋白血症者。诊断标准：（1）排除既往便秘患者，超过3d无大便或排便困难、粪便干结为便秘【3】；（2）每隔2小时开放鼻饲管1次，有鼻饲液外流为反流；（3）患者排便次数每天3次以上或大便粪质稀薄为腹泻【4】。

　　1.2　研究方法

　　1.2.1　肠内营养方法

　　采用营养风险筛查2002评分【5】对患者进行营养风险评估，≥3分的患者适应营养支持疗法。采用硅胶材质的一次性鼻胃管或鼻肠管，鼻肠管置管成功需在X线下确定喂养管位置。鼻饲过程严格按照护理操作规范，防止鼻饲液的污染，鼻饲过程中床头抬高30°。肠内营养热量按照20～25kcal/kg/d的标准给予【6】。

　　1.2.2　监测指标

　　一般资料：患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、是否患有糖尿病（诊断标准：既往糖尿病史或入重症监护病房第2天清晨空腹血糖值≥11.1mmol/L）、是否存在肾功能不全（诊断标准：既往有慢性肾衰竭病史或肾小球滤过率＜80ml/min或内生肌酐清除率＜80ml/min）、是否存在便秘病史、是否存在消化道反流病史。

　　肠内营养情况：每日大便次数及性状、营养液类型（整蛋白配方、短肽或氨基酸单体配方）、置管方式、输注速度、并发症出现时间（取第1次出现并发症的时间）、每2小时开放鼻饲管观察是否有营养液溢出。

　　临床治疗资料：是否应用抗生素、是否应用呼吸机、是否禁食、是否应用镇痛剂、是否口服钾制剂，每天血乳酸水平、大便球杆比结果作为研究因素。

　　1.2.3　资料收集

　　经合作单位的同意和许可，每个重症监护病房培训2～3名重症监护病房专科护士，采用统一的统计表，按照相同的诊断标准进行资料的收集。从患者行肠内营养支持的第1天开始至患者转科、出院或肠内营养支持结束，腹泻诊断需排除新发胃肠道感染、肠道菌群失调等引起腹泻的因素；当患者血乳酸水平＞6.1mmol/L时，停止收集数据，因此时患者体内各器官处于微循环衰竭状态，病死率高达58.82%【7】，胃肠功能严重受损，出现并发症可能并非肠内营养造成。

　　1.3　统计学处理

　　采用EXCEL2013和SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料用频数和百分比表示，分类资料采用卡方检验，分级资料采用卡方趋势检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　重症监护病房重症患者肠内营养期间的并发症

　　376例患者肠内营养的相关性并发症情况：376例肠内营养患者中发生腹泻的有117例，发生率为31.12%；发生便秘的有89例，发生率为23.67%；发生反流的有102例，发生率为27.13%。

　　2.2　各并发症的相关因素分析

　　分别随机选取与病例组数量相同的未发生任何一种并发症的肠内营养支持患者作为对照组进行统计分析，逻辑回归变量赋值以“有”为1，“无”为0，整蛋白型为0，短肽或单体型为1，鼻肠管为0，鼻胃管为1。

　　2.2.1　腹泻的危险因素分析

　　对腹泻的危险因素进行单因素卡方检验和多因素二元逻辑回归分析：腹泻与非腹泻患者在年龄、鼻饲速度、日鼻饲量、应用抗生素、禁食、应用镇痛剂、口服钾制剂、输入途径等方面差异具有统计学意义（所有P＜0.05）。应用抗生素、年龄增大、禁食、口服钾制剂、鼻饲速度增加、日鼻饲量增大是肠内营养患者腹泻发生的危险因素（表1、表2）。

表1　腹泻的单因素分析

表2　腹泻的多因素二元逻辑回归

　　2.2.2　便秘的危险因素分析

　　对便秘的危险因素进行单因素卡方检验和多因素二元逻辑回归分析：便秘与非便秘患者在鼻饲液种类、应用镇痛剂、年龄、鼻饲速度、日鼻饲量、应用抗生素、口服钾制剂等方面差异具有统计学意义（所有P＜0.05）。短肽或单体型肠内营养液、应用镇痛剂、年龄增加是肠内营养患者便秘的危险因素（表3、表4）。

表3　便秘的单因素分析

表4　便秘的多因素二元逻辑回归

　　2.2.3　反流的危险因素分析

　　对反流的危险因素进行单因素卡方检验和多因素二元逻辑回归分析：反流与非反流患者在应用镇痛剂、机械通气、鼻饲途径、年龄、鼻饲速度、日鼻饲量、口服钾制剂等方面差异有统计学意义（所有P＜0.05）。机械通气、应用鼻胃管、年龄增大、鼻饲速度增加、鼻饲量增大是肠内营养患者反流的危险因素（表5、表6）。

表5　反流的单因素分析

表6　反流的多因素二元逻辑回归

　　2.3　各并发症出现时间

　　通过描绘频率分布直方图发现，3种并发症的出现时间均不服从正态分布（图1，图2，图3，表7）。

图1　腹泻出现时间

图2　便秘出现时间

图3　反流出现时间

表7　并发症出现时间的相关统计量

　　3　讨论

　　3.1　重症监护病房重症患者肠内营养期间并发症发生情况

　　本研究显示重症监护病房重症患者肠内营养期间有192例出现肠内营养相关性并发症，发生率为51.06%。

　　腹泻的发生率最高，达31.12%，多出现在1周以内，以4～7d为高峰，以往的研究也表明肠内营养支持初期是腹泻的好发时段。重症监护病房重症患者机体处于应激状态，多伴有胃肠道缺血和功能损害，胃肠黏膜营养不良，容易引起肠道菌群移位，激活肠上皮细胞的腺苷酸环化酶，抑制其对水、钠的吸收，促进氯离子的分泌，加之肠内营养液大多为高渗液，从而造成腹泻和水、电解质紊乱，肠道菌群移位同时可增加重症患者的感染率【8】，因此早期应用肠内营养对于改善患者结局和减少平均住院时间作用明显。

　　便秘的发生率为23.67%，多出现在1周左右。重症监护病房重症患者因身体虚弱、意识障碍等原因长期卧床，肠蠕动减慢，活动量减少，粪便在体内停留时间过长，水分被吸收而造成便秘。有研究表明便秘可诱发冠心病、脑卒中及各种消化道疾病，会对患者的结局带来不利影响【7-10】，因此及时识别容易造成便秘的因素并采取措施加以预防，对提高患者的治愈率、改善结局具有重要意义。

　　反流发生率为27.13%，反流多出现在肠内营养的前3d。肠内营养需将鼻饲管插入到胃内或空肠内，不可避免要经过胃的贲门，损伤贲门收缩胃上口对食管的保护作用。患者长期处于平卧位或半坐卧位，胃与咽喉部的垂直距离减小，易引起胃内容物反流，已有研究表明反流与吸入性肺炎的发生密切相关【9】，吸入性肺炎也是肠内营养最严重的并发症，临床工作中应积极预防反流的发生，减少吸入性肺炎的发生率，提高患者的生存质量。

　　3.2　重症监护病房重症患者肠内营养期间并发症的危险因素

　　3.2.1　重症监护病房患者肠内营养期间腹泻的危险因素

　　本研究的结果显示腹泻组和非腹泻组在应用抗生素、禁食、口服钾制剂、年龄、速度、日鼻饲量等因素上差异具有统计学意义。肠内营养液多为高渗溶液，输入胃肠道后会造成胃肠道内渗透压增高，而患者的肠道吸收功能减弱，若无法将营养液中的水充分吸收则容易引起腹泻。已有众多研究表明抗生素的应用与营养相关性腹泻的发生有密切关系【2,10】，原因可能是抗生素减少了结肠内可以消化短链脂肪酸的细菌数量【11】，本研究在排除肠道菌群失调的患者之后，病例组和对照组之间腹泻的发生率依旧存在差异，说明应用抗生素本身就可以增加营养相关性腹泻的发生率。在肠内营养液中添加膳食纤维是否对腹泻有预防作用存在争议，有研究认为此举能有效减少腹泻的发生【12-15】，亦有研究认为添加膳食纤维对减少腹泻的发生效果不明显【16】，本研究结果支持后者的结论。另有研究认为糖尿病患者营养相关性腹泻的发生率大于非糖尿病患者【17】，但本研究的结果未支持这一结论。禁食的患者在行肠内营养支持之前胃肠道功能就已受损，微绒毛萎缩，造成患者无法耐受肠内营养液的刺激而发生腹泻。钾制剂的渗透压较高并且对肠道的刺激作用较强，当剂量超过小肠的吸收能力后就容易引发腹泻。此外本研究还发现腹泻的发生率随年龄、鼻饲速度、日鼻饲量的增加而增加，这可能与胃肠道功能随年龄的增长而不断下降相关，若鼻饲速度和鼻饲量超过患者机体耐受的极限，则易引起腹泻的发生。

　　3.2.2　重症监护病房患者肠内营养期间便秘的危险因素

　　便秘是肠内营养患者的另一大常见并发症，本研究结果显示应用全营养型肠内营养液和抗生素的患者便秘的发生率低，年龄是患者发生便秘的危险因素，年龄越大，发生便秘的可能性越高。重症患者肠道供血不足、黏膜营养不良、吸收功能受损，容易发生腹泻，同时，重症患者活动减少，胃肠蠕动减慢，也是便秘发生的高危人群，临床上常见便秘和腹泻交替出现的情况。全营养型营养液和短肽或单体类营养液相比，营养素构成更加全面，其中包含了可溶性膳食纤维成分。常用的膳食纤维有大豆多糖和木质素等，可以促进肠内益生菌群的增殖，通过增加细菌的量，增加粪便重量；残留在粪便中的膳食纤维还可以保持粪便的水分和促进肠道蠕动，增加粪便的重量和排泄次数【13-14】。本研究结果显示应用抗生素的患者便秘的发生率低，这可能由于抗生素改变了肠道菌群稳态，减少了肠道对钠、水吸收，在一定程度上降低了便秘的发生，虽然排便是肠道功能好转的指标【18】，但这并不代表患者肠道功能获得了改善，这类患者往往会出现便秘和腹泻交替出现的情况，临床上应及时对这种情况进行区分，并减量或停用抗生素，但也有研究认为抗生素的使用与是否发生便秘并无关系【18】。应用镇痛剂的患者发生便秘的概率明显增加，这可能是因为镇痛剂阻滞了肠神经系统的冲动传导，加剧了胃肠道蠕动功能的损害。加快鼻饲速度、增加日鼻饲量虽可以减少便秘的发生，但却可能引发腹泻，对患者肠道功能的恢复是否有积极作用还有待于进一步的研究。老年患者是便秘的高发人群，长期卧床、活动量少、胃肠蠕动减慢，致使粪便在体内停留时间过久，水分被过度吸收，加之肠道生理机能的退化，发生便秘的概率增加，便秘患者用力排便时会造成血压升高、心率加快，诱发出血性脑卒中和冠心病发作，也可兴奋迷走神经引起房室传导阻滞，严重者可有生命危险，在临床工作中不能不引起重视。

　　3.2.3　重症监护病房患者肠内营养期间反流的危险因素

　　反流是肠内营养患者常见的机械性并发症，但临床上对该并发症的重视程度普遍不够。胃肠道反流物会有相当一部分经过咽部渗漏进入气道【9,19】，因此出现反流的患者发生吸入性肺炎和急性呼吸窘迫综合征的概率明显增高【9】，虽然发生率只有1%～4%【10】，但死亡率高达40%～50%【20】。反流也可将胃肠道的微生物带到口咽部，增加呼吸机相关性肺炎的发生率，一旦发生反流则需要应用抗生素进行治疗，则又增加了腹泻的发生率。本研究发现应用鼻胃管的患者比应用鼻肠管的患者更容易发生反流，国外也有研究认为应用鼻肠管喂养可以减少吸入性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生率【10,21】。这可能跟两种鼻饲途径的解剖位置有关系，有研究表明延长鼻饲管的长度可以显著减少肠内营养患者反流的发生率【22】，因为胃以机械性消化为主，因而胃平滑肌比肠道平滑肌收缩更为剧烈，故应用鼻胃管进行肠内营养的患者更容易出现反流。对存在误吸高危因素如意识障碍、咽反射减弱、食管下括约肌松弛、胃食管反流史、强制仰卧位的患者【10】应及早放置鼻肠管行肠内营养支持。本研究发现反流组患者的平均鼻饲速度大于非反流组，鼻饲速度越大，单位时间内进入胃肠道的肠内营养液越多，加之胃肠道蠕动功能受损，就可能造成营养液在胃肠道内的潴留，日鼻饲量的增加也可以引起营养液的潴留，从而增加反流的发生率。另外，应用镇痛剂的患者反流的发生率明显高于未使用镇痛剂的患者，这可能是因为镇痛剂抑制了胃肠蠕动反射，造成营养液在消化道内的残留。机械通气也是反流的重要危险因素，机械通气增加了胸腔内压力，间接提升了腹内压【23】，大大增加了反流的风险。这提示在肠内营养支持过程中，鼻饲的速度应由慢到快，逐步找到最适合患者的鼻饲速度，并且需及时评估胃内容物的量，根据实际情况随时调节鼻饲速度。国外另有研究表明身体位置对反流的影响很大，右侧卧位比左侧卧位更容易导致反流的发生【24】。鉴于反流易引起吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征等严重后果，反流的发生应引起足够重视，在行肠内营养支持期间宜抬高床头30°～45°，尽量使患者在结束每日肠内营养支持后保持直立位2h，然后置于左侧卧位。

　　肠内营养是重症监护病房重症患者营养支持的最主要手段，但肠内营养的并发症发生率较高，影响了肠内营养的效果，临床医师应根据患者的实际情况制定最合适的肠内营养方案，护士应能识别肠内营养的各种并发症并熟悉其危险因素，有针对性的对肠内营养并发症进行观察，及时对医师反馈，不断修正肠内营养方案，减少并发症的发生，使肠内营养的效果达到最大化。

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