PICC 置入后，穿刺点无分泌物，却全身发热？我是这样处理的

经外周置入中心静脉导管（PICC）近年已被广泛应用于临床，具有痛苦小、安全性高和易于操作等优点，目前在肿瘤患者中的应用已得到广泛推广。

上期与大家分享了 PICC 置管天天见，这 6 大术后并发症怎么办？一文后，文末有读者留言 :

今天，本文将结合笔者遇到案例，重点讨论 PICC 并发导管相关性感染的处理方法，供临床借鉴。

1
PICC 并发局部感染
基本资料：患者，男性，73 岁，肺癌多发转移。2020-08-19 收入院。
局部评估：入院评估时，责任护士发现 PICC 穿刺点有红肿疼痛、硬结，皮温高，压痛明显，NRS 评分 3 分。经了解入院当天上午刚刚在 PICC 门诊做过导管维护，责任护士发现后立即报告主管医生。
处理方法：
  1. 揭开敷料后，用生理盐水清洁局部，挤压穿刺点无明显分泌物流出，无菌拭子擦拭后送培养。
  2. 皮肤消毒：酒精 3 遍，待干；碘伏 3 遍，待干；再用生理盐水棉球将穿刺点周围的碘伏清洗干净，待干。
  3. 敷料选择：穿刺点红肿部位用银离子藻酸盐敷料固定，外用无菌透明敷料固定。
后续评估及处理：

2020-08-22，揭开敷料见局部红肿疼痛明显减退。继续按上述换药一次。（备注：分泌物培养结果提示表皮葡萄球菌感染）

2020-08-29，局部已无红肿，继续按上述方法换药一次后出院。

目前该导管继续保留中，下图为 2020-10-09 所拍图片，可见穿刺点无红肿现象。

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2
PICC 并发血流感染
基本资料：患者，男性，53 岁。因「畏寒发热一天，乙状结肠癌术后 6 月余」于 2019-10-28 入院。右前臂带入 PICC 导管一根，外用纱布绷带缠绕。入院前一天曾在当地医院行 PICC 维护一次，并予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。
入院评估：双上肢不对称，右上肢臂围较左上肢粗 3 cm，穿刺部位红肿热痛。T 39℃，P108 次/分，R 19 次/分，BP 116/74 mmHg。右上肢持续性酸胀痛，过去 24 小时 NRS 评分最高 10 分，最低 4 分，平均 4 分，现 7 分。
检验检查：
  • 右上肢血管彩超：右贵要静脉血栓形成。
  • 血常规：2019-10-28 白细胞计数 11.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.1%。
  • 血培养：双侧双套血培养，一套从外周静脉抽取，一套从 PICC 导管抽取。
处理方法：

后续评估及处理：

10-28，血培养（双瓶双侧）结果：金黄色葡糖球菌阳性。

10-29，拔除 PICC 导管培养报告：金黄色葡糖球菌阳性。

10-31，复查白细胞计数 7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 56.2%。

11-02，复查血培养结果阴性。

局部伤口处理及评估：

局部伤口碘伏消毒后，用生理盐水清洁，穿刺点置银离子藻酸盐敷料，外用水胶体透明贴固定。下图为 11-04  第 5 次更换敷料时的局部情况。

11-08   揭开敷料，穿刺点局部已愈合，上臂肿胀已消退。

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3
案例小结
导管相关性感染包括穿刺点感染和导管相关血流感染（CRBSI）。以上 2 个案例，均可见穿刺点局部有红肿热痛：
  • 第一个案例处理起来相对简单，该类导管可以继续保留使用，但临床遇到时切不可轻视，尤其是对于肿瘤患者化疗后并发粒细胞缺乏症的患者，如处理不及时，也可发展为导管相关血流感染，必要时可以加服抗生素治疗；
  • 第二个案例中的患者除并发血流感染外，还并发静脉血栓形成，且血培养结果是金黄色葡萄球菌感染，除加强静脉抗感染治疗外，还需要抗凝治疗、营养支持治疗等，该导管需要尽早拔除。
4
并发 CRBSI，导管是去是留？
在临床上遇到的另一种情况，如 @ 断 * 流 * 在留言中提到的那种：局部穿刺点没有红肿热痛及分泌物，在经导管输液或维护冲管后出现畏寒寒战等现象，这种导管血流感染的污染源可能来自于导管接头污染。
文献报道，导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植是中央导管相关血流感染（CLABSI）病原菌的主要来源。导管接头污染可导致长期留置导管的管腔内细菌定植，其他感染途径还有感染部位的血行播散及少见的输液污染。
导管相关性感染分别来源于皮肤（65%）导管接头污染（30%）及其他途径（5%）。
我们来了解一下微生物引起导管感染的三种方式：
那么，当患者并发 CLABSI 时，如何把握导管的拔管指征呢？
《中央静脉导管相关血流感染防控最佳护理实践》，关于拔管指征的证据说明可供参考：
目前尚无证据说明中心静脉导管的最佳留置时间，因此，不能仅根据留置时间判断是否拔管。应每日评估导管继续留置的必要性，根据治疗需要、导管相关症状和体征决定是否可以拔管。当治疗不再需要、出现导管相关并发症且未能解决时，应考虑拔管。
值得一提的是，不建议单凭体温升高为依据来拔除正常使用的中心静脉血管通路装置。决定是否拔除导管前需要通过临床判断，鉴别是否有其他部位的感染或者非感染性因素导致的体温升高。
临床发现，出现伴有或不伴有寒战的体温升高或者炎症以及穿刺部位有脓性分泌物并非是诊断血流感染的可靠指征。
《最佳实践》关于导管的更换与拔除的推荐意见是：
  1. 每日评估留置导管的必要性，尽早拔除不再使用的中心静脉导管。(IA)
  2. 血管通路装置是否拔除取决于是否有不能解决的并发症或是否需要继续输液治疗或护理；不能仅仅通过留置时间决定是否拔除导管。(ⅢB)
  3. 不建议仅凭体温升高为依据来拔除正常使用的中心静脉血管通路装置。(IIA）
  4. 中心静脉导管未出现异常情况时，不建议定期更换。(IA)
策划：GoEun
文中图片由作者提供
投稿及合作：yinqihang@dxy.cn
参考文献
1. 《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》.
2.  田婷，黄锐娜，等. 肿瘤患者 PICC 置管相关静脉血栓形成危险因素 Meta 分析. 护理学报，2019，26（11）.
3.  邓达治，黄向红. 中心静脉导管相关性血栓的研究进展. 中国临床新医学，2018，11（7）.
4.  张丽，陆箴琦，等. 肿瘤患者 PICC 导管相关性血栓形成的相关因素分析. 护理学杂志，2017,32（14）.
5.  石芸，赵锐祎，等. PICC 导管相关性血栓的护理研究进展. 护士进修杂志，2018，33（23）.
6.  谢清珍，杨水秀.  银离子敷料和庆大霉素治疗 PICC 局部感染的疗效观察.  全科护理，2017,15（3）。
7.  杨嫚，武全莹．银离子藻酸盐抗菌敷料用于血液病病人 PICC 置管效果观察．中华现代护理杂志，2014，20（11）．
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