现代中医免疫病学沈丕安 中西医综合治疗的优势和治疗难点

第二节 免疫病中西医综合治疗的优势和治疗难点

一、 中西医综合治疗的优势

中西医两门医学都不是十全十美的， 各有所长， 各有所短。 西医发展迅速， 中医发

展缓慢。 临床上病人又服西药， 又服中药的情况是普遍的， 是病人在自发地用中西药综

合治疗。 中医现代化的任务， 当代中医应该担当起来， 临床中医要不断提高中医水平，

也要同时提高西医的专业水平， 才能提高中西医结合的水平。 免疫病有轻有重， 有急有

慢， 中医临床要自觉地发挥中医西医各自的优势， 来提高疗效。

中西药合用以增效。 对难度较大的某些慢性免疫病， 已经用了西药较长时间，

病情并无好转， 加用中药， 中西药同时使用， 就能增加疗效。 如慢性狼疮性肾炎， 已经

用了很长时间激素， 但蛋白尿并不减少。 这时在原量激素的基础上， 加用中药来解决蛋

白尿。 肾损害恢复了， 这是中西医共同治疗的结果。

中医西医各自解决一两个问题。 免疫病病情复杂， 中医和西医在同一病人身上，

各自解决某个病情， 发挥各自的疗效特长。 如慢性红斑狼疮又有面部红斑， 又有血小板

减少， 病程已长， 可用氯喹来治疗红斑， 用中药来提高血小板。

以中医中药治疗为主， 用西药来解决某些症状和合并症等临床问题。 如类风湿

关节炎， 用中药治疗为主， 晚上疼痛时， 加用西药来止痛， 可临时服用数次， 也可长期

同时服用。 又如慢性狼疮性肾炎， 用中药治疗蛋白尿， 用西药治疗高血压。 即使单用中

药治疗原发免疫病的病人， 在继发感染时， 可以用抗生素来控制。

以西医治疗为主， 用中药来解决一两个临床表现。 如红斑狼疮使用激素已经控

制了病情， 但心肌损害或四肢血管炎长期存在， 用中药清热凉血、 强心化瘀来解决早搏

和 波改变， 以及将四肢血管炎和瘀点紫斑化掉。

用中药来克服西药的毒副反应和使西药减量。 如长期依赖皮质激素的病人， 可

以使用中药来解决激素的毒副反应， 并且渐渐地将激素减量直至停用。

中药与免疫抑制剂合用， 来解决免疫抑制药的毒副反应， 如消化道反应、 白细胞下第 233 页

降等。 并且逐渐将西药减量直至停用。

用西药来解决中药的毒副反应。 这种情况虽然少， 但还是有的。 如用防己引起呕

吐， 用甲氧氯普胺（胃复安） 来对症处理。

对许多合并症和辅助治疗以及抢救重危病人时， 要发挥中西医综合治疗的优势。

如输液输血、 补充白蛋白、 酸碱平衡、 补钙、 西医的免疫制剂、 降压、 强心、 利尿、 止

血、 平喘、 降温退热， 纠正心衰、 呼衰、 肾衰、 肝昏迷、 休克、 中枢损害等一系列问

题， 在抢救重危病人时， 中医西医不要分家， 什么办法好， 就用什么办法。

在一般情况下， 必须避免中医跟在西医后面重叠用药， 让病人觉得西医是在治病，

而中医是在调理， 服中药是可有可无的。

二 、 免 疫病治疗 的难点

免疫病是一个边缘学科、 综合性学科。 由于各级中医医院科室设置不平衡， 专

业队伍建设不平衡， 在许多中医院里， 还缺少这方面的专科和专业人员； 有些医院缺少

这方面的设备， 不能开展免疫病方面的检查； 有些涉及到其他学科的临床问题， 科室设

置不全， 这些都会造成独立诊断和会诊上的困难。

免疫病的大量临床问题没有解决。 这里只谈有关的内科问题。 如类风湿关节炎

急性发作期的剧烈疼痛和关节腔大量积液； 重症狼疮性肾炎大量蛋白尿； 严重的血管炎

合并溃疡， 久不收口； 顽固的过敏； 反复的间质性肺炎； 持续发作的哮喘； 重症免疫性

肝病， 持续黄疸； 顽固的溃疡性结肠炎， 反复的大便脓血； 重度的溶血性贫血和血小板

减少； 顽固的牛皮癣； 甲状腺功能严重低下； 反复的虹膜睫状体炎； 较重的中枢神经损

害， 以及各种抗体滴度下降和转阴等。 这些问题的治疗都很棘手。

长期依赖皮质激素药的病人， 或多次使用大剂量皮质激素冲击疗法的病人， 肾

上腺皮质功能受到抑制、 减退， 以致萎缩、 重度萎缩。 病人应激能力低下， 而又经常感

冒感染。 这时感染很难控制， 原发病病情也难控制。 激素加量不会有效， 减量却要反

跳。

各种免疫病反复的感染、 双重感染和混合感染。 激素、 免疫抑制剂和抗生素已

长期反复地使用， 产生了耐药， 免疫功能严重紊乱、 低下， 甚至有时发生深部真菌感

染， 中医称为正气已衰， 这种病人治疗起来甚为棘手。

免疫病有许多合并症， 其中有许多非常难治。 如尿毒症、 重症高血压、 血管炎

坏死、 重度糖尿病而激素一时不能减量， 反复出血， 反复输血， 产生了抗体而发生溶血

等。

服用皮质激素药已久， 需要减量， 泼尼松每天 以上为治疗量， 以下

为维持量。 如再将 减为 减为 ， 最后减至 停用， 最容易

反跳。 这时减量要非常谨慎。

股骨头已经坏死， 原发病仍在活动。 病人长期依赖皮质激素， 激素加量骨质脱钙坏

死会更加严重； 激素减量病情又会出现反跳， 用药非常矛盾。

（沈丕安）第 234 页

第三节 西药毒副反应的中医西医处理要点

糖皮质激素药、 免疫抑制药、 非 体抗炎药、 抗疟药、 抗过敏药， 这些是自身免疫

病的专用和常用治疗药， 大多有一定的毒副反应。 其中激素的副反应比较明显和严重。

有少数中草药也有毒副反应和过敏反应， 如病人处在高敏状态下， 有时一般中草药也会

引起过敏。 这些过敏也可以用西药来处理。 以下介绍常用的糖皮质激素和免疫抑制剂的

毒副反应及其治疗方法。

一、 糖皮质激素的副反应及处理

临床常用的有泼尼松、 泼尼松龙、 甲泼尼龙、 地塞米松、 氢化可的松、 倍他米松

等。 这些糖皮质激素类药应用时间长或剂量大， 会出现各种毒副反应。

（一） 库欣征

药物性库欣征， 类似肾上腺皮质亢进症， 表现为向心性肥胖、 满月脸、 痤疮、 多

毛、 兴奋、 失眠、 肌无力、 低血钾、 高血压、 食欲亢进、 糖尿、 浮肿、 容易感染等。 这

些都是激素引起的水、 盐、 糖、 脂肪、 蛋白质代谢紊乱产生的结果。

库欣征的出现与免疫病人服用激素的疗效是相一致的， 是对激素敏感的表现。 库欣

征在中医辨证方面， 属药毒所致的阴虚阳亢、 水亏火旺、 水湿滞留。

治疗方法是在原发病基本控制的情况下， 用中药清热养阴、 化湿利水的方法来治

疗， 可减轻症状和体征。 理论上使用皮质激素时需补充钾离子， 并采用低盐、 高蛋白饮

食。 我们临床上在同时服用中药的情况下， 为了保护胃， 是将氯化钾停用的。 这可能与

许多中药含有钾离子成分有关。 只有极少的病人， 在出现低血钾时， 才临时补钾。 我们

也不采用低盐饮食， 而是正常的口味， 不要太咸即可。

方药用四苓散加减： 选用猪苓、 茯苓、 苡仁、 泽泻、 桑白皮、 白术等。 可加入原

发病的治疗处方中。 主要使用猪苓和泽泻。

自定验方降脂袋泡剂冲泡。

失眠加酸枣仁汤、 自定经验方夜交藤汤。

临床上随着病情好转， 激素减量至维持量， 库欣征的症状和体征会逐渐减轻而消除

的。

临床上有许多病人使用大剂量激素后出现皮下无凹陷肿胀， 继而皮下出现裂纹， 分布

在大腿、 臀部、 下腹部， 以后扩大至肩臂、 腋前后、 乳房、 小腿等许多部位。 这是由于皮

下肿胀纤维断裂所引起的。 在断裂时局部可能有隐隐痛感。 如无血管炎者， 断裂纹为正常

皮肤色。 皮下有血管炎者， 断裂纹呈紫红色。 肿胀裂纹与皮质激素有关， 紫红色与血管炎

有关。 随着激素减量， 肿胀会渐渐消退， 而皮下裂纹如妊娠纹那样会继续存在。 随着血管

炎病情好转， 紫红色会渐渐减淡， 最后恢复呈淡褐之色素沉着或正常皮肤颜色。

（ 二） 高脂血症

血清胆固醇和甘油三酯升高是皮质激素常见的副反应。第 235 页

具有降脂作用的中药很多， 如泽泻、 决明子、 制首乌、 羊蹄根、 虎杖、 大黄、 金银

花、 连翘、 当归、 枸杞子、 参三七、 莱菔子、 海藻、 山楂、 焦大麦、 银杏叶、 莲子心、

茶叶、 茶树根、 荷叶等， 可结合原疾病的治疗处方中。

我们曾为解决皮质激素引起的高血脂和肥胖， 研制了降脂减肥的袋泡茶 降脂

袋泡剂。 处方中有焦决明、 焦大麦、 金银花、 大黄、 菊花、 荷叶、 茶树根等， 制成袋

泡茶形式， 每袋 ， 每日 袋， 开水冲泡饮服， 连服 个月。 临床统计

例， 血清胆固醇和甘油三酯下降 以上的有效率均为 左右。 低密度脂蛋白也

同时下降。 体重下降 以上的有效率为 左右。 年起成为国内保健茶、 减

肥茶的首创者。 其衍化产品有宁红减肥茶、 上海健茶等， 均获得国家级成果奖， 风行

国内外。 也是中药的新剂型 袋泡茶剂型的首创者。 以后各地都出现了各种袋泡茶

形式的中药新剂型。

皮质激素长期服用， 还可并发高血压、 动脉粥样硬化、 心绞痛和心肌梗死。

降压药、 扩血管药、 活血药、 化瘀药， 如硝苯地平（心痛定） 、 卡托普利（开搏

通） 、 洛丁兴、 丹参制剂、 麝香保心丸、 珍菊降压片等中西药物均可选用。

（三） 骨坏死

免疫病普遍使用皮质激素治疗。 长期服用或大剂量冲击疗法后常出现骨质疏松和骨

坏死。 最易发生的部位是股骨头。 先驱症状为腹股沟部位出现牵拉性疼痛而影响走路。

若作骨密度测定， 可发现骨髓质密度减低， 个月后 片和 片可显示骨盆骨质

疏松， 股骨头有进行性坏死区， 很容易发生骨折， 髋骨、 跟骨、 髌骨、 肱骨、 距骨、 脊

椎等部位都可发生骨质疏松和骨坏死。

骨坏死部位和骨质疏松都容易发生骨折， 而且不易愈合， 难以手术。 为了预防骨坏

死的发生发展， 在应用皮质激素的同时， 要补充钙质、 胶丁钙、 维生素 或降钙素

（ 密 钙 息 ）， 每 月 注 射 次； 葡萄糖酸钙片与鱼肝油、 维生素 丸同用。 如补钙不当，

乱服各种钙保健品， 这为体内结石提供了原料。 临床已有病人出现了肾、 胆道、 子宫、

卵巢、 皮下等多部位多发性结石， 而股骨头仍然出现坏死。

已经发生股骨头坏死的病人， 在控制原发之免疫病和激素减量停用的基础上， 同时

进行骨的治疗。 股骨头坏死重新愈合很难， 但疼痛是可以缓解的。 可用补肾活血、 舒筋

通络的方法。 自定经验方生骨汤合忍冬藤汤， 药用有川断、 接骨木、 狗脊、 骨碎补、 炙

龟甲、 炙鳖甲、 杜仲、 忍冬藤、 岗稔根、 虎杖根、 川芎、 僵蚕、 牛膝。 其中川断、 接骨

木可促进骨质重新生长。 其他药用以提高体内皮质激素水平和扩张血管， 改善血流， 以

及缓解疼痛。 有时还加用马钱子和蜈蚣来减轻疼痛。

有病人为了治疗股骨头坏死， 乱服补药， 有的去让江湖医生治疗， 结果激活了抗

体， 而使原发的免疫病复发。

（四） 糖尿病

皮质激素能影响糖代谢， 促进糖原异生， 降低组织对葡萄糖的利用， 故少量病人会

出现糖耐量异常， 有的会并发药物性糖尿病。第 236 页

一方面要饮食控制， 减少皮质激素用量。 药物治疗先用中草药， 如疗效不佳， 可使

用磺脲类降糖药， 如 、 格列本脲（优降糖） 、 格列齐特（达美康） 等。

有降糖作用的中草药有山药、 菝葜、 葛根、 生地黄、 玄参、 知母、 麦冬、 桃树胶

等。 中药对轻症糖尿病和改善症状有效， 其中一些中药可与免疫病结合起来治疗， 一举

两得。 鬼箭羽能促进胰岛素分泌， 长期与生地黄同用， 不但使免疫病之血管炎改善， 而

且能减少皮质激素升糖的副作用。

饮食控制方面宜采用低糖、 低脂饮食。

碳水化合物 摄入量宜占总热量 ， 每天需要 。 每 可产

热 。 大部分粮食每 中含碳水化合物为 。 大部分蔬菜 中， 碳水化

合物含量在 以下。 所以应多吃蔬菜， 少吃粮食。

脂肪 摄入量宜占总热量 ， 每 天 需 。 要低于每 体重

每 产热量 千焦。 宜食植物油、 液体油和鱼油， 少吃或不吃动物性脂肪和固体油。

蛋白质 摄入量宜占总热量的 ， 每 产热 千焦。 每天蛋白质摄入

量， 男性应为 （ 按 体 重 计 ）， 女 性 应 为 （ 按 计 ）。动 物 食 品

的蛋白质含量大致在 ， 是优质蛋白。 黄豆的蛋白质含量较高， 为

（五） 兴奋与失眠

使用大剂量激素会迅速引起病人的兴奋、 烦躁、 亢奋、 激动、 失眠， 甚至整夜不

眠， 似精神病发作。

失眠后有些病人白天精神很好， 可以不处理。 待激素减量后， 睡眠会慢慢好转的。

有些病人亢奋、 激动， 影响日常生活、 工作， 可以服一些镇静剂， 如安定类药。 但镇静

药常有成瘾性， 长服对肝肾功能有影响。 待原有的免疫病稳定， 皮质激素渐渐减量后，

同时服用中药， 可将镇静药逐渐减量， 但不宜骤停。

中药治疗用养阴清热， 宁心安神的方法， 可以加入到原有治疗免疫病的处方中。 生

地黄、 黄连、 黄芩、 金银花、 知母、 百合、 莲子心、 薏苡仁、 夜交藤、 酸枣仁、 柏子

仁、 葎草、 石菖蒲、 侧柏叶等。 其中， 夜交藤、 葎草、 石菖蒲、 侧柏叶四药均用

有清热安神功效， 是临床实践中发现的治疗因服激素后兴奋失眠的经验， 有较好的安睡

疗效。 我院失眠专科的专家， 用花生叶糖浆治疗失眠有很好的疗效。

（ 六） 胃痛及其出血

皮质激素能诱发和加重胃、 十二指肠溃疡并引起出血， 也可引起空肠、 回肠、 结肠

的出血甚至穿孔。

我们临床在服激素的同时， 为了防止胃痛的发生和加重， 常在治疗免疫病的处方

中， 加入和胃的中药， 在整个处方的药物中要占 至 的比例。 许多病人免疫病治

好了， 胃病也治好了， 皮质激素也减量或停用了。 这三者应是同步治疗， 同步好转。

慢性胃痛的处理

治胃常采用和胃理气、 辛开苦泄的方法。 其处方应有以下四个方面：

消炎和止痛；第 237 页

调节胃肠动力；

保护胃肠黏膜；

中和与抑制胃酸。

按中医的治疗方法来讲， 也是综合性的。 仅用疏肝理气是不够的， 是治不好炎症和

溃疡的。 病人有慢性胃炎是普遍的， 服了激素诱发和加重胃痛发作是很常见的， 治疗免

疫病的中药也有影响胃肠的情况， 所以在治疗免疫病的同时， 要保护和治疗胃肠。

清热解毒： 黄连、 黄芩最好， 再加入一些清热药， 如血见愁、 望江南、 辣蓼、

天名精、 藤梨根、 鸟不宿、 铁树叶等。 这些草药可用 ， 不太苦、 不伤胃， 不滑

肠， 能消炎、 能增食。 蒲公英用于肝胆为好， 胃也能用。

那些很苦的主要治疗疮疖的清热解毒药对胃病应谨慎使用。 中医有甘寒呆胃， 苦寒

伤脾的古训。

和胃理气： 临床对理气药一般是混用的。 但不同的部位是有所区分的。 佛手用

于十二指肠为好， 白豆蔻、 陈皮用于胃为好； 木香、 砂仁、 枳壳可用于全消化系统， 也

可用于泌尿道； 枳实、 青皮、 大腹皮、 槟榔用于肠道为好； 香附用于子宫为好； 乌药用

于食道、 肠道、 泌尿道为宜； 广郁金、 石菖蒲用于肝胆、 胸部为宜。 厚朴用于痞闷和肠

绞痛为好。 柴胡用于肝、 胆、 胰为好。

温中止痛： 吴茱萸、 高良姜、 桂枝。

） 保护胃黏膜： 白芍、 白及。 可治疗胃肠黏膜之溃疡。

） 止酸： 煅瓦楞、 海螵蛸、 白螺蛳壳、 白芍、 吴茱萸。

西药方面， 雷尼替丁、 硫糖铝片等止酸药可配合使用。

胃肠道出血的处理

维持血容量： 先予输液， 并注意血压、 心率。

止血药： 西咪替丁、 （止血敏） 、 氨甲苯酸（止血芳酸） 等静脉给药。

） 中药四生丸、 黄连阿胶汤加减， 药用： 生地黄、 槐花米、 藕节炭、 仙鹤草各

， 黄 连 ， 阿 胶

） 中成药八号止血粉： 口服。

必要时输血。

（ 七 ）慢 性 胰 腺 炎

过量的皮质激素会引起慢性胰腺炎。 如有饮食不当， 随时可急性发作。 出现腹痛、

恶心、 呕吐， 上腹压痛、 肌紧张， 白细胞升高， 血清淀粉酶明显升高。

处理方法：

禁食。

输液并用抗生素。

中药对胰腺炎有较好的疗效， 可用清热泻下、 理气化湿的方法。 可用清胰汤加

减。 药用： 柴胡、 郁金、 黄芩、 黄连、 蒲公英、 木香、 槟榔、 枳壳、 佛手、 生军、 玄明

粉、 泽泻、 甘草。

用中药清热泻下， 大便一日数次， 能使肠道之粪便、 积液、 胀气、 迅速排出体外，第 238 页

减轻了胆道、 胰腺的下方压力。 方中疏肝理气、 清热解毒要选用那些能扩张胆管、 胰

管， 加快胰液、 胆汁排出， 减轻郁积的中药， 如柴胡、 广郁金、 木香、 枳壳、 蒲公英、

黄芩、 黄连、 金钱草、 茵陈、 虎杖、 大黄等。

随着激素减量， 中药能迅速使血清淀粉酶下降， 病情缓解。

（八） 并发和加重感染

长期服用皮质激素的免疫病病人， 免疫功能和应激功能明显低下， 容易感冒和反复

地继发感染， 常见有皮肤、 肠道、 呼吸道、 泌尿道等细菌性炎症， 也能使体内潜在的炎

症病灶或结核病灶扩大和播散， 严重的可并发为败血症。 晚期病人可发生口腔、 肠道、

呼吸道、 尿道、 颅内真菌感染， 提示正气非常虚弱， 病情已较危重。

细菌感染应及时使用抗生素。 真菌感染及时使用抗真菌药。 见有关章节。

长期服用皮质激素的病人会多次发生带状疱疹。 这是疱疹病毒感染， 中药对此有很

好疗效。 我院二黄液 黄芪、 大黄制成液状， 病灶处局部外敷， 小时后疼痛就可渐

渐减轻。 天后开始结痂。 以后不留后遗症。 内服有当归龙荟丸、 龙胆泻肝丸等。

有结核病者， 一方面用激素和中药治疗免疫病， 一方面同时用抗痨药， 两个病是可

以同步治好的。 我们临床中有红斑狼疮与结核病同步治疗获得成功的病例。

（九） 上腺皮质功能减退和萎缩

治疗量泼尼松使用时间较长， 快的 个多月， 即可抑制下丘脑 垂体 肾上腺系统，

引起垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素（ ） 减少， 致使肾上腺皮质功能抑制、 萎

缩， 皮质激素量分泌减少。 这些病人需要长期依赖激素治疗。 他们应激能力减弱， 容易

感染， 在寒冷、 外伤、 腹泻、 精神刺激、 手术等应激状态时， 由于体内皮质激素分泌不

足， 一方面会诱发原有的自身之免疫病， 如红斑狼疮、 关节炎、 肾病、 哮喘等， 如稍减

量， 会发生病情反跳； 另一方面， 会出现肾上腺皮质功能减退的症状， 如肌无力、 肌

痛、 关节痛、 低血糖、 低血压、 食欲减退等。

我们针对这种情况制定了能增强肾上腺皮质代偿功能的促激素汤， 以促进皮质激

素分泌， 提高体内激素水平， 即中医所谓补肾填精、 温补命火。 皮质激素抑制皮质功

能的过程是很快的， 但中药恢复皮质功能的过程是很慢的， 要有一个逐渐积累的过

程。

（ 十） 其他副反应

皮质激素的副反应尚有抑制儿童生长发育， 使患儿长得矮小而肥胖， 并推迟发育。

临床上曾看到孩子长到 岁， 尚未发育， 长得如 岁的肥胖儿童， 而泼尼松一时还减

停不了。 儿童患者要及早服用中药， 一方面是控制稳定病情， 一方面使激素减量。 补肾

中药能够促进发育并使儿童患者长高。

皮质激素的副反应尚有青光眼、 白内障、 伤口愈合不良、 出血倾向等。

大多数皮质激素能影响胎儿发育， 有的能致畸胎， 因此孕妇应慎用或禁用这类

药。第 239 页

（ 十一） 关于舌苔增厚

服用皮质激素的病人常常是舌苔增厚而少津， 舌质红。 这是激素引起的舌乳头增

生， 不是胃肠道引起的湿阻， 也不是暑湿， 绝不可以使用燥湿化湿的方法来治疗。 若误

用燥湿化湿， 这舌苔非但化不去， 反会使病人更加口干少津。 可以用养阴生津的方法，

改善病人的口干少津。 出现这种厚苔时， 一般不影响食欲， 随着激素的减量， 厚苔会慢

慢地自然地减薄。

二、 免疫抑制剂的毒副反应及其处理

常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、 硫唑嘌呤、 甲氨蝶呤、 骁悉等。 其他尚有巯嘌呤

巯基 呤） 、 羟基脲、 门冬酰胺酶、 苯丁酸氮芥（瘤可宁） 、 长春新碱、 青霉胺等。

常用于器官移植、 恶性肿瘤和自身免疫病。 皮质激素也是免疫抑制药。

（ 一 ）环 磷 酰 胺

环磷酰胺属于抑制细胞周期非特异性药物， 主要抑制 期细胞， 为免疫抑制剂，

对体液免疫和细胞免疫都起抑制作用。 常用于系统性红斑狼疮、 免疫性肾病等。 作为抗

癌药， 用于各种癌症， 尤以恶性淋巴瘤疗效较好。 有很多副反应。

消化道反应 在使用 左右冲击疗法后， 当天或第 天出现恶心、

呕吐， 食欲减退等反应。 随着剂量增大， 使用次数增多， 副反应越大。

治疗方法： 在环磷酰胺注射的同时或结束时， 使用甲氧氯普胺、 维生素 注射

液。

中药服用和胃止呕药， 如半夏、 陈皮、 白豆蔻、 佛手、 苏梗、 刀豆壳、 茯苓、 甘

草、 竹茹、 生姜等。 停止使用可能对胃有刺激作用的中药和补药。 尤其是含多量皂苷或

生物碱的中药， 如桔梗、 远志、 防己、 苦参等， 或停服数天中药和补药。

泌尿道反应 环磷酰胺的活性产物从尿中排泄， 刺激泌尿道， 引起出血性膀胱

炎， 出现尿频、 尿急、 尿痛、 血尿等症状， 尿检有红细胞和蛋白， 严重的甚至可影响肾

功能。

治疗方法： ①停药； ②多饮水； ③中药用利尿解毒止血的方法， 如白茅根、 旱莲

草、 绿豆、 生甘草、 生地黄、 槐花米、 藕节、 赤小豆、 泽泻、 车前草、 乌蔹莓、 瞿麦

等。 待药物排泄后， 一般病情随之好转。

造血系统反应 环磷酰胺能抑制骨髓， 使白细胞尤其是粒细胞数量明显减少，

但对血小板和红细胞影响较小。 停药和治疗后， 白细胞大多能恢复正常。

西药有利血生、 鲨酐醇等， 能升高白细胞。

中药能促进骨髓造血的， 有制首乌、 女贞子、 虎杖、 当归、 山萸肉、 茜草等。

对严重的白细胞减少， 而升白药疗效不好时， 可用雌三醇或泼尼松治疗。

脱发 约有一半病人有脱发， 但停药后能重新生长。

其他 偶然有影响肝功能， 久用能抑制性腺， 引起闭经或精子减少。 如出现就

停药。 环磷酰胺能致畸胎， 孕妇忌用。第 240 页

（ 二） 硫唑嘌呤（

硫唑嘌呤系 衍生物， 为器官移植抑制排斥反应药。 主要抑制 淋巴细胞，

而影响细胞免疫反应。 对 细胞也有一定的抑制作用。 免疫病临床常用于治疗红斑狼

疮、 类风湿关节炎、 硬皮病、 原发性血小板减少性紫癜、 免疫性溶血性贫血、 肾小球肾

炎、 肾病综合征、 慢性活动性肝病、 溃疡性结肠炎、 重症肌无力等。

副反应较轻， 有骨髓抑制， 主要是粒细胞减少。 升白细胞的方法与环磷酰胺相同。

少数影响肝肾功能， 停药后反应能消除。

硫唑 呤可致畸胎， 孕妇禁用。

同类药疏 呤， 也是抑制移植排斥反应药， 用于自身免疫病。 现临床已较少应用。

作为抗癌药， 用于白血病。

（ 三） 甲氨蝶呤（

甲氨蝶呤为细胞周期特异性药， 主要抑制 期， 抑制 和 的合成， 抑制

抗体反应。 临床常用于治疗皮肌炎、 类风湿关节炎、 银屑病、 多发性肉芽肿等。 治疗免

疫病一般使用片剂口服的方法。 抗癌方面主要治疗急性白血病、 绒毛膜上皮癌等， 常用

注射剂。

该药的毒副反应及其治疗方法：

骨髓抑制 主要是粒细胞减少， 严重的有全血细胞减少。 升白方法同环磷酰胺

的。

胃肠道反应 食欲减退， 恶心， 呕吐， 腹泻。 用甲氧氯普胺、 维生素 等。 中

药用和胃理气止呕药， 腹泻用黄连、 炮姜、 芡实等。

口腔炎、 口腔溃疡 用甲氨蝶呤治疗时常与四氢叶酸钙或叶酸片同用， 可预防

和治疗以上口腔反应。 中药可用土茯苓、 甘草治疗。

有皮疹、 脱发， 严重者出现肝肾功能损害。

甲氨蝶呤能致畸胎， 孕妇忌用。

（四） 骁悉（

本药化学名为麦考酚酸酯， 是麦考酚酸（ ） 衍化物。 对淋巴细胞有高度

选择作用， 对狼疮性肾炎尿蛋白有一定的治疗效果。

其毒副反应有粒细胞下降和食欲减退、 恶心呕吐、 腹泻。 治疗参考环磷酰胺不良反

应的用药。

可能会致畸胎， 孕妇不用， 哺乳期不用。

（ 五 ）羟 基 脲

本药为核苷酸还原酶抑制剂， 是细胞周期特异性药物。 临床用于治疗银屑病及其脓

疱。

毒副反应与甲氨蝶呤相似， 但较轻。 处理参照甲氨蝶呤。第 241 页

（ 六） 青霉胺

为作用较强的铅、 汞、 铜等金属离子的络合剂， 有明显的免疫抑制作用， 能抑制

和免疫复合物的产生， 并能降低类风湿因子的水平。 临床常用于类风湿关节

炎、 慢性活动性肝炎、 硬皮病等自身免疫病。

毒副反应有食欲减退、 恶心呕吐、 皮疹瘙痒、 肌无力、 血细胞减少、 蛋白尿等。 偶

有转氨酶升高。 升白和止呕参考环磷酰胺用药。 皮疹用地肤子、 白鲜皮治疗。 蛋白尿用

黑大豆、 赤小豆、 生地黄。 转氨酶升高用女贞子、 五味子等治疗。

可影响胎儿发育， 孕妇忌用。

临床使用的免疫抑制药尚有苯丁酸氮芥、 环孢素、 长春新碱等。 其毒副反应与上述

药相似， 大多是骨髓抑制， 消化道反应或有生殖毒性， 个别有肝毒性。 处理方法参照环

磷酰胺等的。

（七） 氯喹与羟氯喹

具有抗光敏感和稳定溶酶体膜的作用， 对控制皮肤损害和轻度关节炎有效， 故用于

治疗红斑狼疮、 皮肌炎光敏感、 面部红斑和日光性皮炎。 其毒副反应主要是该药之颗粒

能沉积于视网膜色素上皮细胞而引起失明。 由于用量很小， 我们临床观察连续服用小剂

量氯喹 年的病人， 眼科检查未发现有异常情况， 这可能与同时服用了活血养肝的中

药， 起到了保护眼睛的作用有关。

服用剂量越大， 时间越长， 眼睛损害的可能性越大。

羟氯喹是氯喹的衍化物， 其毒副反应为眼睛损害， 比氯喹轻。

（沈丕安）

第四节 糖皮质激素和免疫抑制剂等西药的减撤

免疫病西医治疗的主要药物是皮质激素和免疫抑制剂。 这两类药剂量一大或时间一

长， 就会出现明显的毒副反应， 被迫停药后， 又会出现病情反跳。 这样就有一个巩固疗

效和防止反跳的问题。 既要减量停药， 又要病情不反跳， 这是一个新兴的课题。 在这方

面中医中药有很大的优势。 这里介绍我们的经验和体会。

一、 糖皮质激素的减撤

应用中大剂量的皮质激素药， 在短时间内， 使血液中的皮质激素浓度迅速提高到很

高的水平， 短时间内起到治疗的效果， 同时也很快地出现毒副反应， 尤其是肾上腺皮质

受到抑制， 功能减退， 甚至萎缩。 以后体内皮质激素水平明显下降， 降到比治疗前正常

水平还低， 有的非常低。 虽然这时减少皮质激素用量病情就会出现波动和反跳， 但又是

必须的。第 242 页

（一） 减撤方法

对急性活动期重症病人， 甲泼尼龙大剂量静脉滴注冲击疗法者， 天减量一

次， 每次减 。 约 星期全部停用， 改为口服同量之泼尼松。 如： 用甲泼

尼龙 冲击 天后， 第 次减量至 ， 使 用 天； 第 次减量至

， 使用 天； 第 次减量至 ， 再 用 天； 如病情稳定， 就

改为泼尼松 口服。

急性活动期非重症病人， 口服皮质激素治疗者， 要待病情得到基本控制后， 包括临

床和理化指标， 如发热、 蛋白尿、 心包积液、 血红蛋白、 血小板、 血沉、 有关抗体等，

稳定约 个星期， 才可以开始减量。

对慢性活动期病人， 泼尼松口服者， 剂量较大的， 可减得多些快些。 如每日口

服 者， 约 个月， 减量至 ， 再 服 个月， 减量至

泼尼松 是最低的治疗量， 是最大的维持量， 是最小的维持量，

这三档剂量是个关， 继续减量是最容易反跳的。 所以在这三档剂量减量时必须谨慎， 要

服 个月左右。 在减量前， 对临床表现、 理化检查和有关抗体指标以及血浆皮质醇

含量要全面检查， 稳定的才能减。 每次减少 左右， 即由 减量至

如病情不稳定， 的药量不能减。

泼尼松 之间的剂量， 即 ， 一 般 个

月减一次， 每次减 ， 即每次减 以下者， 要使用更长的时

间 ， 半 年 左 右 ， 每 次 减 片 ， 即 减 少 ， 用 量 依 次 为

， 然后停用。

有些病人 个星期就减量一次， 这太快。 我们观察过 个星期

减一次量， 每次减 片 ， 两月 中 分 次 减 至 ， 这与 个月 次减至

是 同样 的。 每次减 个月就减至 ， 与 个月一次性减至

， 也是同样的。 这几种情况， 如病情不稳定同样要反跳。

服用 时， 每星期刮去一点点， 个星期累计半片， 如果病情尚未稳定， 这

样做是很容易反跳的。 所以刮去一点点的减量方法， 在服 以上时是不足取的。

地塞米松、 泼尼松龙、 倍他米松， 用至 片维持量， 分别为

。 要继续减量时， 先要改换成等量的泼尼松， 即 片 （ ， 并观察一段时

间， 对病情确实稳定的， 才能考虑减量。 因这三药的作用都比泼尼松强。

长期服用皮质激素药的病人， 肾上腺皮质功能减退和腺体萎缩， 每天少分泌一

定量的皮质激素， 体内皮质醇含量低下， 每天必须补充一定量的皮质激素， 才能维持正

常的血浓度。 对皮质激素已经依赖者， 皮质激素加量对病情不一定有效， 减量则病情很

容易反跳。 皮质功能代偿要有一个相当长的过程。 泼尼松 以下的维持量服 年

以上的病人， 要继续减量， 必须要等病情稳定下来， 临床表现、 理化检查及皮质醇含量

都在正常或接近正常的范围内。

有些中老年病人的内分泌功能本身已经衰退而分泌不足， 要继续减量更加困难。

长期服用 以下的病人， 可考虑不再继续减量。 如果由于种种原因必第 243 页

须停用， 要在各方面都已经正常的情况下， 采用二三天服一次 的方法， 以后

逐渐增长不服药的日子， 或者常常忘了服用， 间断服用， 在无形之中而自然停用。

对长期服用皮质激素的病人， 出现了骨坏死， 激素不得不减量和停用。 这时可

用补肾填精的中药， 来促进肾上腺皮质功能的恢复， 以使肾上腺皮质每天多分泌一点激

素， 日积月累地提高体内的激素水平。 我们的自定经验方促激素汤就有这方面的作用，

并在临床取得了较好的效果， 使许多长期依赖皮质激素， 减量屡次反跳的病人， 渐渐地

将泼尼松减小了剂量， 有的已经停用。 并且是将促激素汤的中药加入治疗免疫病的处方

中， 既减皮质激素用量， 又治疗免疫病， 两方面相得益彰。

由于中药起效比较缓慢， 要有一个激素与中药长期同时服用的过程。 每次减量促激

素汤需服 个月以上， 在病情稳定的基础上， 才能考虑谨慎地将泼尼松减量， 直至泼尼

松停用。 停用后， 中药促激素汤还需服用一段时间以巩固疗效。

（ 二） 反跳现象

反跳是在皮质激素减量或停用的情况下， 病情出现了反复。 皮质激素使用时间越

长， 减量越多， 减速越快， 反跳几率越高。 反跳出现的时间有快有慢， 快的一二天就有

感觉， 如类风湿关节炎、 哮喘病人， 一天不服泼尼松， 症状就明显出现。 如病情比较稳

定的， 反跳可以在减量或停药后 个月 年的任何时间里出现。 一般是在 个月

里出现波动或反跳， 如红斑狼疮、 血小板减少症、 慢性免疫性肾炎等。

反跳的临床表现有轻有重， 轻者略有波动， 重者重新活动、 加重甚至恶化。

反跳较轻的， 病情进展缓慢， 出现该病的症状较轻， 化验指标略有不正常波

动。 如出现低热、 乏力、 关节肌肉酸痛， 再次出现皮疹、 淡的红斑、 蛋白尿增加、 血液

细胞减少等临床表现。

反跳病情较重的， 原有的免疫病出现了急性发作的临床表现， 发热， 关节疼痛

明显加重， 晨僵时间明显延长， 有的出现关节腔、 心包积液； 有的室性早搏、 波改

变； 有的哮喘发作； 有的血液细胞严重下降等。

在如何减撤激素至最低维持量方面是没有固定标准的， 内分泌激素水平检测方面虽然

有了许多指标， 如皮质醇含量、 含量等， 但肾上腺皮质代偿功能的检测在许多医

院临床上还属于内分泌科的工作范围， 而且要作为皮质激素减量的指导指标， 我院已开展

了研究。 目前， 只能凭借临床表现、 病情稳定情况和医师的临床经验等谨慎地进行。

病情出现了波动， 一般是比较轻的变化， 可以坚持服用中药， 而不加用皮质激

素， 并加强观察。 只要病人配合， 在多数情况下， 病情是会好转的。

病情出现了明显反跳， 皮质激素必须加量。 上次发病时泼尼松用量为每日 有

效的话， 虽然已经减到 ， 因反跳而急性发作的病人， 这时须加量到每日

， 甚至更大的剂量才能有效。 对反跳缓慢发作的病例， 也须加量至 以

上才能有效。 反跳一次， 剂量加大一次。 因此在激素每次减量前， 必须要做一些准备，

对病情要作全面的检查观察， 确定病情是稳定的后， 才能减量， 不可操之过急， 务必要

慎重。

皮质激素的作用是快速的， 数小时即能生效， 而中药的作用是缓慢的， 需使用第 244 页

一段时间才能生效， 快的 个星期， 慢的要 个月才能见效。 中药对大多数病人

而言， 在短时间内不能阻止停用皮质激素引起的病情反跳， 所以接受中医中药治疗的免

疫病病人， 不能立即撤减皮质激素， 更不能立即停用皮质激素， 必须要有一个中药与皮

质激素同时使用的过程。 这种减量的过程时间比较长， 要 年左右。

我们有大量的病例经中药治疗后， 泼尼松减停获得成功。 而且其中有许多病例

是西医多次减量后多次出现反跳而介绍过来的。 许多免疫病是终身疾病， 是要长期治疗

的， 激素减量是可以慢慢地稳稳地进行。 我们临床大量成功病例的经验表明， 泼尼松

以下， 减量都是非常缓慢的。 对已经减量成功的病例， 为了取得长期的稳定， 要

坚持服用中药 年， 甚至更长的时间， 有些病人已经完全缓解。 如果中药西药全部

停用， 年左右， 还可能复发。

（三） 中药与糖皮质激素联合应用

病人来中医就诊时大多已经用了皮质激素， 有的还用了免疫抑制剂和雷公藤。 有些

病人疾病没有得到控制； 有些虽然控制了， 但皮质激素减不下来， 或者曾经出现过反

跳， 不敢贸然再次减量； 有些出现了毒副反应， 必须将皮质激素减下来； 有些长期服用

皮质激素， 多年下来， 身体很弱， 并发症很多。 皮质激素减量的工作， 西医只解决

了一部分病人， 大量的病人要由中医来承担。 这样就存在一个中西医相互配合， 中西药

联合应用的问题。 中医中药与西医西药各有所长， 各有所短， 应当两种医学互相配合，

发挥各自的长处。 实际上这个任务主要是依靠中医学习西医的专家来研究完成的。

中药西药相互配合的目的

在皮质激素原量的基础上用中药来提高疗效。 有些慢性病人长期服用皮质激

素， 只控制， 不缓解， 处在好不了、 坏不了的状态。 皮质激素加量病情并不好转， 却增

加了副反应； 减量后病情就要反跳。 这种情况下只有加用中药， 与皮质激素一起服用

后， 才有可能提高疗效， 最后取得病情的缓解。

中药西药各管一个方面。 用中药来解决一二个长期存在的问题， 如蛋白尿、 血

小板减少、 关节肿胀积液、 转氨酶升高、 泡沫状痰多等。 而不是中药西药都来针对同一

问题。

用中药来缓解皮质激素的副反应， 如高血脂、 免疫功能低下、 骨坏死疼痛、 消

化道反应等。

） 用中药将皮质激素替减下来， 最后停用皮质激素。

临床分析

年我们曾总结住院 例系统性红斑狼疮病例， 有 个组。 ①单用中药不用激

素的有 例， 例中占 。 这些病例只要病人配合， 就尽量坚持不用激素。 ②有

例入院前已经服用了皮质激素治疗， 占 。 入院时皮质激素均维持原量， 同时

进行全面检查， 并服中药观察 天左右。 对条件合适的病例将泼尼松减量， 观察 个

月左右。 中药减皮质激素组有 例， 显效 例， 有效 例， 总有效率为

③在 例中， 维持原量激素并服中药的这一组有 例， 显效 例， 有效 例， 总有效

率为 。 这些病例在住院期间取得了病情的好转和稳定， 还需更长的时间才能将第 245 页

激素减下来。 ④对无效的病例， 激素还得加上去， 或改用其他方法治疗。 在 例中有

例（占 ， 加服中药后仍不能使病情稳定， 而需加大激素剂量才能取得疗效。

这一组病例病情比较重， 首先要保证病人安全和有效。 激素减量问题， 这只能出院后在

门诊中进行。 出院后要有一个比较长的时间中西药同时使用， 以后还是可以将激素减下

来的。

年我们又随机地总结了门诊上减激素的系统性红斑狼疮 例， 其中 例减

量获得成功， 其中 年后有 例停用了泼尼松， 年后， 有 例停用了泼尼松。 只有

例由于感染而出现了反跳。 疗效较以前提高， 这可能与门诊病例比住院病例病情较轻

有关， 也与中药服药时间较长和临床经验的积累有关。

促激素汤的应用

促激素汤： 巴戟肉 锁阳 ， 附子块 ， 桂 枝 ， 海 马 ， 仙 灵 脾 ， 甘 草

用于肾上腺皮质功能减退症之畏冷、 乏力、 性功能减退， 以及长期依赖激素需减量

者， 能促进肾上腺皮质增加皮质激素分泌。 能促进肾上腺皮质功能的中药有补肾阴、 补

肾阳两类。 促激素汤的用药全部是补肾阳药， 和补肾阴药中同样具有促进肾上腺皮质分

泌皮质激素作用的生地黄、 熟地黄、 龟甲、 知母、 玄参等。 由于这些药是红斑汤的主要

组成， 在治疗红斑狼疮等结缔组织病皮质激素减量时， 两个处方常常是同时使用的。

长期应用皮质激素药使病人的肾上腺皮质抑制、 萎缩。 中药许多补肾药是能够使肾

上腺皮质带增宽， 功能得到恢复的， 但要有一个过程。 中药与激素的联合使用， 病人的

目的是想使皮质激素减量。 皮质激素服用时间短， 病情轻的， 减量较容易； 而服用时间

越长， 用量越大， 减量越难。 这与肾上腺皮质功能减退、 萎缩的程度有关。 在治疗上必

须在两个方面同时进行， 既要治疗原有的免疫病， 又要加强皮质功能代偿。 为了加强皮

质功能， 我们制定了益肾填精、 温补命火的促激素汤。 其中巴戟天、 锁阳、 仙灵脾、 附

子、 桂枝、 甘草具有促进肾上腺皮质分泌激素的作用， 仙灵脾、 海马尚具有促进雄激素

分泌的作用， 一般情况下海马是不用的。

促激素汤长期服用能使体内激素水平提高， 体质明显改善。 此方药性过于温热， 对

免疫病阴虚火旺型药证不符。 但临床上这点药热与激素之亢奋相比， 相差甚多， 并且可

以与养阴清热药一起使用， 配用较大剂量的生地黄、 玄参、 生石膏和知母、 龟甲等， 是

可以使处方阴阳平衡的。 而这些养阴药也大多能加强肾上腺皮质功能代偿， 促进激素分

泌。

如果实在太热， 阴阳平衡不了， 服药后出现咽痛、 齿 、 心慌等， 可以去桂枝， 或

再去附子， 或再加重清热之力， 包括养阴、 泻火、 通便、 利尿等。

我们对那些减激素屡次反跳的病人， 所使用的处方， 药物组成包括以下几方面：

治疗免疫病的药物；

） 促激素汤；

清火药物， 以平衡寒热阴阳；

） 调和脾胃药物。 经过一段时间的治疗， 病情好转了， 激素减停了， 有的还能把

胃病也顺带治好了。第 246 页

尿液 羟皮质类固醇、 酮皮质类固醇的观察

我们在数年前曾对长期服用皮质激素的 例住院系统性红斑狼疮女病人， 中医辨

证全部属阴虚内热证型的， 测定了其 小时尿 羟皮质类固醇和 酮皮质类固醇，

发现普遍低于正常。 其中 项或 项在 的有 例， 以下的有

例， 最低的仅 。 说明这些病人的肾上腺皮质功能减退， 是由于长期皮质激

素治疗， 使肾上腺皮质受到了抑制而功能低下。

原发的慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病） ， 小时尿 羟皮质类固醇、

酮皮质类固醇是低下的。 中医辨证一般是肾阳虚损， 命门火衰。 而系统性红斑狼疮

与之不同， 皮质功能也是低下的， 但不是肾阳虚， 而是肾阴虚， 阴虚火旺。 这说明系统

性红斑狼疮之阴虚火旺不是肾上腺皮质功能改变引起的， 而是由于病人的体质、 疾病的

炎症、 免疫反应以及服用皮质激素亢奋所致的。 其他免疫病， 如皮肌炎、 结节性红斑、

血小板减少性紫癜、 过敏性紫癜等都与此相类似。 因此， 自身免疫病之阴虚内热是与病

人的体质和疾病的本身有关， 与服用皮质激素也有关， 而与肾上腺皮质功能关系不大。

治疗免疫病， 按辨证要求， 我们一般是采用养阴清热法， 由于皮质激素减量的需

要， 制定了促激素汤。 促激素汤是根据过去在内科时治疗艾迪生病取得疗效的经验基础

上变化制定的。 与养阴清热法同用， 既治疗免疫病， 又加强了肾上腺皮质功能， 还能使

中药寒热阴阳平衡。 至于肾上腺皮质功能的许多问题要由内分泌专家去深入研究。

环磷酰胺（ ： 每安瓿剂量为

可以立即停用， 也可以 个月 次， 再用

硫唑嘌呤 ： 每片剂量为

减量， 如每日服 片者， 改为每日服 星期， 每星期减少

每天服 片， 每星期服 片， 以后每星期服 片、 片、 片、

甲氨蝶呤 ： 每片剂量为 片者， 先减少

隔 星期减少 片， 即每星期服 片、 片、 片、

骁 悉（ ： 每片剂量 片者， 可减为 片，

稳定可减为每天服 片， 每星期服 个月， 减为每天服 片， 每星期服

片、 片、 片、 片、 片、 片， 直到停用。

抗疟药氯喹、 羟氯喹： 每片剂量

， 如每天服 片者， 先改为每天

片， 以后每 个星期减少 片， 即每星期服 片、 片、 片、 片、 片、 片，

直到停用。

对以上免疫抑制药和抗疟药， 我们的减量方法是同时服用中药的， 是在中药有效的

基础上减量的。 如单用西药， 减量是很缓慢的， 有些病人每星期服 片后， 就长期

维持下去。 在合适的时候再减量。

二、 免疫抑制剂的减撤

免疫抑制剂的减停比较简单。

。 一个疗程总量为 ， 疗程结束，

次， 然后全部结束。

。 在病情比较稳定或出现了毒副反应后， 需要

片。 以后每隔 片。 即

片、 片， 最后停用。

。 如每星期服 片。 以后每

片、 片、 片， 最后停用。

， 每天服 个月后， 病情

片。 每过

（ 沈 安 ）第 247 页

版 北京： 人民卫生出版社，

北京： 人民卫生出版社，

北京： 人民卫生出版社，

参 考 文 献

陈新谦等主编 新编药物学 第

杨藻宸主编 医用药理学 第 版

沈丕安著 红斑狼疮中医临床研究