DKA!最怕患者腹痛就诊?看完这个病例心中有了8成谱

那天真的非常感谢家属和患者的配合了

「医生,快来,救救我老公!」一大早,走廊上就传来家属十万火急的求救声,几乎是同一时间,护士报告我,有急诊病人住院!

「医生,我快痛死了,快给我止痛,止痛!」病人躺在病床上辗转反侧,大汗淋漓。

我以最快速度翻阅着病人的急诊资料,一旁的家属则不停地督促我「医生,快点啊,他疼的越来越厉害了,能不能先给他止个痛呀。」

「腹痛如此剧烈,在病因不明之前,止痛药是禁用的,因为一旦使用,很有可能掩盖病情,导致更加严重的后果」这是从我学医以来,课本、老师都在强调的一句话。

但在 2015 年日本放射学会,肝胆胰腺外科学会,初级保健协会联合发布了「急腹症初级治疗实践指南」,指南提及:

无论腹痛原因,在诊断明确前推荐进行早期镇痛,非甾体类镇痛药指南作为首选镇痛药之一。

跟患者、家属沟通后,还是决定暂时不使用镇痛药,感谢理解 +1。
这名患者,45 岁,突发腹痛 1 小时入院,急诊查心电图示窦性心动过速,血生化提示淀粉酶明显升高,超过正常值 5 倍,血常规提示白细胞亦有升高。至于生命体征方面,除了心率快和血压高之外,体温和呼吸频率正常。

首先考虑急性胰腺炎

心电图排除心肌梗塞,急诊科医生当时首先考虑急性胰腺炎。理由是,患者昨晚有大量酗酒病史,饮白酒一斤,当然最重要的还是明显升高的淀粉酶和白细胞。
再看患者疼痛的部位,也的确位于中上腹部。
我微微皱起眉头,通过触诊,患者中上腹部腹肌紧张,有压痛反跳痛,这提示着腹膜刺激征阳性,再加上患者心率快和血压高,还有两个诊断应该排除,那就是消化道穿孔和胸腹主动脉夹层。

在临床上,虽然淀粉酶明显升高多提示急性胰腺炎,但能导致淀粉酶升高的疾病却不仅仅只是胰腺炎。

很多急腹症,比如消化道穿孔,消化性溃疡,阑尾炎,胆囊炎等都有可能导致淀粉酶升高,而确诊胰腺炎,尤其是鉴别轻症和重症的金标准就是通过胰腺增强 CT 检查。

不同的疾病,治疗方法是完全不同的,因此在没有确诊之前,不能仓促治疗。此时患者因为疼痛烦躁不安,家属情绪也逐渐达到顶点,再次感谢理解配 +1。
通过腹部增强 CT 的扫描,排除了消化道穿孔,没有阑尾炎,胆囊炎,腹主动脉夹层,甚至连急性胰腺炎都没有,CT 显示下的胰腺,周围没有任何渗出,倒是胃窦壁有增厚。

那是否为消化性溃疡所致?

于是又完善胃镜检查,结果显示为胃窦粘膜充血水肿,考虑胃炎,排除溃疡。

不是溃疡,那是胸部疾病所致?

思维进一步发散,比如胸膜炎患者可能表现为腹痛,但是胸部 CT,排除了肺部和胸膜病变,也没有胸主动脉夹层。
回到病房时,患者依旧腹痛剧烈,而且症状越来越严重,家属的情绪也越来越急躁,怎么办?拿着患者的病例,看着已有的检查结果,我陷入了沉思......

究竟是什么导致了如此剧烈的腹痛呢?

于是我再次询问病史,不放过任何细节,所幸家属尽管很着急,但也在尽力配合,他们反应两年前,患者体检时曾发现血糖升高,当时考虑 2 型糖尿病,但由于平时没什么不适症状,患者一直未引起重视,也没治疗。
家属这么一说,我想起,在急诊科的时候,患者就急查了血糖,结果显示空腹血糖轻度升高,为 8 mmol/L。
虽然糖尿病的并发症是有可能导致腹痛的,但轻度异常的血糖,实在让人难以相信。直到动脉血气分析结果出来,提示患者有严重的代谢性酸中毒!
代谢性酸中毒,难道这就是幕后的罪魁祸首?

临床上,代谢性酸中毒可刺激腹膜神经丛,引起腹肌紧张,形成假性腹膜炎;也可导致细胞内缺钾,酸碱失衡,引起胃扩张和麻痹性肠梗阻引起腹痛;另外酸中毒的毒性产物可直接刺激腹膜引起腹痛

代谢性酸中毒的诊断明确,一切似乎明朗了,但又有一个疑问:

是什么导致了代谢性酸中毒?

在临床上,糖尿病当然可以导致酸中毒,最常见的就是糖尿病酮症酸中毒,但这类患者血糖都明显升高,一般为 16.7 ~ 33.3 mmol/L,甚至更高。

而患者的血糖仅为 8 mmol/L!真的是糖尿病酮症酸中毒引起的吗?
但随后的检查进一步证实了患者血酮体明显升高,达 5 mmol/L,尿酮和尿糖都为阳性,糖化血红蛋白也有明显升高。
排除了饥饿和其他原因导致的酮症,最终,通过科室疑难病例讨论,我们还是考虑为非高血糖所致的糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是最常见的一种糖尿病急性并发症,糖尿病患者在各种诱因作用下,胰岛素严重不足,升糖激素不适当升高,引起糖、蛋白质、脂肪以及水电解质、酸碱平衡失调,导致代谢性酸中毒。

因 DKA 可以导致胰腺损伤和胰腺功能紊乱,故可导致淀粉酶升高,也可应激性引起白细胞升高。

临床上常见的为高血糖所致糖尿病酮症酸中毒,但也有一部分 DKA 患者,血糖不高,甚至正常或偏低。

重新回顾这个患者的病例,仍感步步惊心。身为临床医生,我们首当其冲的直觉固然重要,但判断病情,往往不能仅根据医生的主观经验,还需要客观的依据来证实,医生就像侦探,只有抽丝剥茧,才能发现幕后真凶。
行医路上,多有几个疑问,一来可以避免误诊,二来可以更好地保护自己和患者,切忌一条道走到黑。
写到最后,感谢患者和家属的理解与配合!
策划 | 张开平
排版 | 琦敏
投稿 | meiqimin@dxy.cn
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