一张胸片拍的是否合格？这5个因素很重要！#医学影像每日笔记53#
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目前在读的是《美国经典影像教程第2版》，由冯逢教授主译，是一本很有价值的放射诊断入门基础教程。
评价胸片摄片质量是否满意
评估技术因素将有助于判定胸片是否足以解释或者特定的伪影是否可能导致你误诊。
除非检查时X线能充分地透过身体部位，否则产生的图像上可能无法看到所有必要的结构。
·确定正位胸片是否投照充分，应透过心影能够看到胸椎（图2-1)。
诊断误区：穿透不充分。若你无法透过心脏看A到脊柱（图2-10)，说明胸部正位片穿透不充分(太白）。穿透不充分可致你阅片时产生至少两个错误。
首先，在正位胸片上左侧膈肌可能不可见，因为左肺底可呈不透明。该技术伪影可模仿或隐藏左肺下叶的真实疾病（例如，左肺下叶肺炎或左侧胸腔积液，图2-10)。
解决方案：观察侧位胸片以证明左肺底疾病的存在。
其次，肺的纹理，主要是肺血管，可能会显得比实际的情况更突出。你可能误认为患者有充血性心力衰竭或肺纤维化。解决方案：寻找其他充血性心力衰竭的影像学征象。观察侧位胸片以证明存在肺纹理增粗、气腔疾病或正位胸片上所怀疑的左肺底胸腔积液。
诊断误区：过度穿透。
如果检查过度穿透（太黑），肺纹理可能显得减少或缺如（图2-11)。你可能误认为患者有肺气肿或气胸，或如果过度穿透的程度显著，可使异常如肺结节几乎看不见。
解决方案：寻找其他肺或气胸的影像学征象。请放射科医师重拍胸片。
充足的吸气确保胸片每次的可重复性，并消除可混淆的伪影或模糊疾病。
吸气的程度可通过正位胸片膈上可见的后肋计数来评估。
有助于区分前后肋，见框2-1。
如果可见10根后肋，提示吸气良好（图2-12)
许多住院患者，可见8~9根后肋，该吸气程度通常足以准确观察图像。
诊断误区：吸气不良。
吸气不良将压缩和聚拢肺纹理，尤其是在肺底靠近膈面时（图2-13)。这可导致翻为该片显示下叶肺炎。
解决方案：观察X线侧位胸片以证实肺炎存在。
明显的旋转（患者转向一侧或另一侧）可改变预期的心脏、大血管、肺门和膈肌的轮廓。
评估患者是否向左边或右边旋转的最简单的方法是通过观察两锁骨内侧端的位置相对于胸椎椎体棘突间的距离（图2-14）
图2-14 如何确定患者是否旋转
A 患者无旋转，右侧（橙色点）左侧（黑点）锁骨内侧端投影在底片（黑线）与棘突等距（黑三角）。
B.患者向自己的右侧旋转，注意左锁骨内侧端（黑点）比右锁骨内侧端投照更靠近棘突（橙色点）。
C.患者向自己的左边旋转，右锁骨内侧端（橙色点）比左锁骨内侧端（黑点）投照更接近棘突，相机图标提示为前后位投照，但对于后前位投照同样适用
·锁骨内侧端是前部结构。
·棘突是后部结构。
图2-15如何评价旋转
A.放大图显示每个锁骨头（白色箭头）与椎体棘突（黑色实线箭头）间约是等距的，这提示患者无旋转。
B.放大图显示锁骨头向患者自己的右侧旋转（记住，正在查看的检查患者面对你），与右锁骨头相比（白色实线箭头），棘突（黑色实线箭头）更接近于左锁骨头（白色虚线箭头）。
C.放大图显示患者锁骨头向自己的左侧旋转，与左锁骨头相比（白色虚线箭头），棘突（黑色实线箭头）更接近于右侧锁骨头（白色实线箭头）
·如果正位胸片上棘突与两侧锁骨内侧端等距，则没有旋转（图2-15A)。
·如果棘突靠近左锁骨内侧端，患者向他自己的右侧旋转（圈2-15B)。
·如果棘突靠近右锁骨内侧端，患者向他自己的左侧旋转（图2-15C)。
·无论曝光时患者是否面向X线管或胶片暗盒，这些关系是真的。
诊断误区：过度旋转。
即使是轻微的旋转也会扭曲正常心脏和大血管、肺门和膈肌的解剖外观。
显著的旋转可导致解释错误：旋转远离成像胶片暗盒侧的肺门显得更大，因为远离成像暗盒的物体往往比靠近成像暗盒的物体显得更大
解决方案：侧位胸片上看肺门，以查看是否可确定肺门增大（见本章中的“肺门”）。比较同一患者目前的检查与以前的检查以评估变化。
旋转也可能扭曲正常心脏和肺门的轮廓外观。
旋转远离成像暗盒侧的膈肌可能显得比对侧高(图2-16)。
解决方案：将同一患者当前检查与以前的检查进行比较。
取决于患者相对于成像暗盒的位置，放大可在评估心脏大小时发挥作用。
任何物体更靠近成像暗盒表面，其实际所得到的图像大小将更真实。作为一个推论，任何成像的物体离表面越远，将显得该物体更大。
标准的PA胸片，即后前位投影得到的阁像，心脏是前部结构，更接近于成像表面，因此更接近于实际尺寸。在PA位检查中，X线束进入“P”（后)，并从“A”（前）出来。标准的正位胸片通常是PA曝光。
AP图像，即前后投影获得的图像，心脏离成像暗盒更远，因此被轻微放大了。在AP位检查中，X线束从“A”（前）进入，并从“P”（后）离开。便携式床边胸片几乎总是AP位的
因此，同样的心脏在AP位图像上较PA位图像上会显得稍微大一点（图2-17)。
图2-17心脏放大的位置效应。AP投影的正位胸片（A)显示心脏要稍大于图B,图B是同一患者几分钟后PA投影的胸部。因为心脏在胸部前方，图A与成像表面较远，因此，放大较图B明显，图B心脏接近成像表面。在实际应用中，只要患者采取相同的吸气程度，AP和PA成像心脏大小之间的差异很小
便携式AP胸部图像中的心脏比标准的PA胸部X线片中看起来更大，还有另一个原因：便携式AP图像采集时（约101.60cm)与标准PA位胸片（常规182.88cm)相比，摄片时X线管与患者的距离更短。X线源距患者的距离越大，放大程度越小。
要学会在AP位胸片上如何判断心脏是否真的被放大，见第9章。
通常情况下，对于直立的胸部检查X线束水平方向通过（平行于地板），在那个位置，胸部平面垂直于X线束。
住院患者，特别是可能无法在床上完全坐直时，X线束可从患者的头部和胸部向后倾斜时进入胸部。
这与X线束与患者头部成角时有相同的效果，得到的图像被称为胸部肺尖前凸位。
肺尖前凸位，胸部前部结构（如锁骨）在相应的放射图像上被投射得较高，胸部后部结构被投射得较低（图2-18)。
图2-18肺尖前凸位效果图
A.X线束（黑色实线箭头）正确地垂直朝向成像暗盒平面（黑色直线），橙色方形象征前部结构（如锁骨），黑色圆圈象征后部结构（如脊柱）。
B.X线束倾斜向上成角，即得到胸部肺尖前凸的查看方式，X线束不再垂直于成像暗盒，具有投射效应，X线片上前部结构比后部结构更高。
C.X线束和患者的位置会导致如图B相同的结果，方便那些不能够坐或直立的患者进行床边半卧位检查。图C前部结构较后部结构投射位置高
诊断误区：过度成角。
正位胸片上，当看到锁骨投射在第1后肋或之上时，可认为胸部肺尖前凸位检查。肺尖前凸位锁骨的外观扭曲，正常S形外观矫直（图2-19)。
肺尖前凸位也会扭曲胸部其他结构的外观。心脏可能有不寻常的形状，有时类似心脏肥大且扭曲了心脏边界的正常外观。左侧膈肌的尖锐边界可能失去，这可能被误认为左侧胸腔积液或左下叶肺炎的征象。
解决方案：知道如何识别技术伪影，并了解它们如何干扰正常的影像。若出现令人费解的影像，要咨询放射科医师。