辨证仍是中医之魂——从小泻心汤止血说起

京煤集团总医院/尹友鑫

在生活中，当你遇到有人吐血或尿血或崩漏的时候，你会想到用什么中药来治疗呢？云南白药或者七厘散？经方之中充斥着止血凉血的方剂，甚至不懂中医辨证的外行人也能信手拈来一两个成药治疗出血。“辨证”似乎在治病过程中显得不那么重要了。

那今天就给大家分享两个有趣的病案。

某七十多岁大爷，脑梗后期，出院后体虚，四肢无力，服用益肝肾补气血方药2月后，出现尿血。舌暗红，脉细。服用汤药1剂后止血。

某30岁女性，停经3个月余，随后出现崩漏，连续少量出血1个月，自行服用人参健脾丸健脾摄血，疗效不佳，在正常行经日大量出血，血色鲜红，伴血块。伴见口苦。舌暗，脉滑。服用汤药1剂后止血。

以上病案中的两名患者，其既往病史和身体状态毫不相同，却都有明确的出血症状，而发病经历里，也有用过补药的共同特点。这两位患者用同一副汤药止住了出血，此方便是《辅行决脏腑用药法要》（下简称为《辅行诀》）中的小泻心汤。

小泻心汤的组成非常简单：大黄10克，黄连10克，黄芩10克。而方中3味没有一样是治“血”之药，三者皆是清热之品。《辅行决》中小泻心汤原文曰：“治胸胁支满，心中跳动不安者方。黄连、黄芩、大黄各三两，右三味，以麻沸汤三升，渍一食顷，去滓顿服。”方药以治心动不安而胸闷的症状为主，因心火结于胸中，阻碍气机，“泻心”泻去心中烦热，可治心悸胸闷。

那么泻心汤又是如何联系到“止血”的作用上呢?我们且看大泻心汤原文：“口中苦、舌上生疮，面赤如新妆，或吐血衄血下血者方。黄连、黄芩、大黄各三两，干姜、炙甘草、芍药各两，右六味，以水五升，煮取二升，温分再服。日二。”心火亢盛，热迫血行，血或从口鼻出，或从二阴出，这便是心火与出血之间的关联。此时用大泻心汤三黄清热止血，干姜、炙甘草、芍药化阳温虚收涩。

大小泻心汤的差别不止在药味，原文中煮法也全然不同，比起大泻心汤的“煮取”，小泻心汤即是用开水冲3味草药，少顷便将药渣捞出，服用药汤，时间紧凑。因为小泻心汤证，疾病初起，病在气分，正适合用沸水冲出三黄的苦气治疗。而大泻心汤病入血分，血热妄行，需要长时间熬煮使药味深沉入血。

以上两则病案为我科主任陈老近期所治，他用本方止血，只用两剂，多是第一剂便见效。用药当见效即止，“有病病受之，无病身受之”，这两位患者都是因为温补之品过用而“身受”其害，内蕴火热，血热行于脉外导致出血。因其出血症状初起，故先用小泻心汤清理气分热，气为血之帅，没有了妄动的气机，也就没有了带领血四处乱窜的“领导”，血液也就安然回归脉络脏腑。

两则病案的精彩之处，一是在于其覆杯而愈的治疗速度，二是在于颠覆血证常见用药的选方。这便是中医辨证论治的力量所在。抓住了过食温热药的病因，明确“血热妄行”是病机关键，三味清热药如刀斧般精准地砍在了出血的病根上，这就是中医的“治病求本”。

宽松的舆论环境带来了丰富的声音，网络知识共享的便利也降低了学术讨论的门槛。对于中医，近年来出现了一种名为“去医存药”的流派，其本质就是用化学方法来认知药物与人体的作用关系，试图跨过中医辨证，通过提取中药的部分成分来治疗疾病。而事实上，现代西医都不会用这种狭隘的思维来诠释医学。以本文中两则病案为例，患者以失血为主症，用药却以三种清热泻火药来医治。这对于单纯用化学成分来诠释药效的思考方式而言，是不可理解的。若单纯以凉血止血为法治疗本病，效果必不如精确辨证后的处理更加迅速。

国家中医药管理局 主管

中国中医科学院中药研究所 主办

本文作者：尹友鑫