针刀治疗黄韧带肥厚骨化症（图解）

随着医疗设备的改进，CT、MRI等检査普遍应用，黄韧带肥厚(骨化)症的诊断随之增多。黄韧带肥厚与骨化可以是单独存在的疾病，也可以是腰推间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等疾病的原因之一。

曾遇一病例，因腰间盘突出症先后在三家医院保守治疗无效来院。病人最大的特点是，腰间有明显的“束带感”。CT显示，L4-5黄韧带肥厚。在应用针刀松解黄韧带的术中，在针刀尚未拔出时，病人便告知腰间的“束带感”已经消失。从此，病人痊愈。

此后，作者经常应用针刀闭合型手术松解黄韧带来治疗这类病人，取得了良好的疗效，并已成为常规。

1相关解剖

黄韧带因外观呈黄色而得名。黄韧带连接毗邻的两椎板和关节突关节，是构成中央椎管后外侧壁和神经根管后壁的重要组成部分。黄韧带上缘附着于上一椎板下缘及前面，并向外延至同一椎骨下关节突的根部；下缘附着下一椎板上缘及后面，并延至同一椎骨上关节突前上缘的关节囊。黄韧带分左右对称的两个部分，于后正中线与棘间韧带相互融合，但两部分间留有间隙，该间隙中有椎内、外静脉丛的交通静脉通过。每一侧的黄韧带又可分为两部分: 内侧部为椎板间部，位于椎板之间，参与构成中央椎管的后壁和侧壁，此处的黄韧带厚为4-5mm；外侧部，又称关节囊部，是内侧部黄韧带向外延伸融合于关节突关节囊的前外侧，其厚度逐渐变薄约为2mm，参与中央椎管、侧隐窝和神经根管后壁的组成。

2病因病理

黄韧带的变性，大多数人认为与局部力学因素有关。

黄韧带的预张力下降或消失   当脊柱处于最大伸展位时，黄韧带可缩短l0%而变厚。但由于正常黄韧带可产生“预张力”作用，所以在脊柱后伸时一般不会发生皱褶或弯折而凸入推管内。只有黄韧带发生变性后，弹力纤维减少，胶原纤维含量増加，黄韧带弹性明显降低时，此时黄韧带可出现褶皱或折叠而后凸入椎管。这样椎管的容量减少，造成神经根受压。

黄切带的病理改变   主要是骨化、钙盐沉积、透明变性、囊性变及软骨细胞、成纤维细胞和毛细血管的增生，使黄韧带增生肥厚。黄韧带骨化过程始于上、下椎板附着处。这些病理改变在关节囊上比推板间黄韧带的改变更加严重。所以，黄韧带增厚首先引起的是神经根管的狭窄，然后才向椎管的上方、前方和中线发展，导致椎弓根肥厚。在神经根管后缘的黄韧带骨化可呈多种多样的形态：如棘状、板状和结节状等。

黄韧带肥厚按部位可分为三种情况：一为内侧部肥厚，使中央椎管矢状径变小；二为外侧部肥厚，导致神经根管狭窄，使神经根受压；三十弥漫性肥厚，则必然产生中央椎管的整体缩小，同时也会造成神经根管的缩小。

3临床表现和诊断

1、临床表现   黄韧带肥厚（骨化）症的临床表现与椎管狭窄完全一致。但是由于黄韧带肥厚的位置不同，则会产生不同的临床表现。这里只叙述胸椎椎管狭窄的临床表现。胸椎椎管狭窄早期有腰背痛，下肢麻木，行走时下肢僵硬、无力以及感觉异常。病情进展后出现不同程度的下肢运动功能障碍，多呈痉挛性麻痹。膝腱、跟腱反射亢进。可出现病理反射症、排尿障碍、肋间神经刺激痛及胸部紧缩感等。

2、影像学表现

①X线检查   在X线平片上很难显现黄韧带肥厚的影像。但黄韧带骨化在X线片上却可以表现出来，特别是在侧位片上椎间管后缘处有骨化影出现。如图所示：游离型，上棘型，下棘型，上下棘型，板块型。

②CT扫描(图4-10-02)  可测量黄韧带厚度。黄韧带呈“V”形致密影像位于椎板内侧面，由于周围有脂肪组织衬托而易于分辨。黄韧带骨化还常与椎板融合在一起，可使相椎板及关节突部增厚，但仍可显示出黄韧带骨化的形态、程度以及硬膜囊、神经根的受圧情況。测量黄韧带时，应选择椎弓上下切迹及椎间盘水平的断面。在此断面上，在椎板腹侧超过3mm，在棘突间隙(或称棘突下)超过5mm者为黄韧带肥厚。

③MRI扫描  不仅可以清晰地显示椎管的中央性狭窄，而且可以判定病因。在横断面上T1加权像和T2加权像，黄韧带的信号比后纵韧带、棘间韧带略高，其形态为尖端向后的“V”形线，增厚时宽度超过5mm。矢状位T2加权像可显示硬膜囊多个平面狭窄，使硬膜囊后部受压呈搓板样改变。

4针刀治疗

1、适应症与禁忌症   当确诊为黄韧带肥厚，无全身严重疾病者均可行针刀闭合型手术治疗。年龄大小不是决定条件，因为手术微创，对病人干扰极小，一般人都可耐受，但因为黄韧带松解术是由脊柱后正中或正中旁为进刀点，故棘突的存在是必要条件。所以病变节段必须有棘突和椎板存在。否则就要改变手术入路。

2、体位  俯卧位，腹下垫枕，使腰椎变平或稍后凸为佳。

3、体表标志

①髂嵴，

②棘突。

③下位椎板上缘   这是针刀切开松解时最终标志。当针刀切至椎板上缘(即椎板间隙的下界骨面)出现落空感时，就是切开操作的终点，不可再深入切割。

4、定点

①一点法   即以一个进刀点切开下位椎板上缘两侧的黄韧带的方法。定点于黄韧带肥厚间隙的下位棘突上缘，定1点。如果同时作其他棘间点，则可相应定点。此点应定点于该棘间的下位棘突上缘。其实，此点即椎板上缘黄韧带附着点，此处是黄韧带最易增厚的部位。

②两点法   如果考虑到棘突与椎板交界处骨面的角度的话，可以采取两点定点法。即在病变棘间下位棘突上缘平行线上，棘突的两侧5mm左右处各定1点，以对角的方式进刀，来切开松解黄韧带，其定点距离中线的距离，胖人(皮肤与椎板的距离大)应小些，瘦人应相大些。

5、消毒与麻醉  此处麻酔应注意，不可将麻药注射过深，应在针尖穿过棘上韧带，再深入5mm（不应穿过黄韧带）即可注入麻醉药液。最好将麻醉药注射与下位棘突的上缘骨面，绝对安全。

6、针刀操作

①一点法操作(图4-l0-03-04)  刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入度肤与皮下组织，直达棘突骨面。调转刀口线90°，再沿棘突上缘的骨面向深部匀速推进。在进刀的过程中,应精确察觉脱离棘突骨面的落空感。如有落空感，说明已经切开了黄韧带。稍退回刀锋，调整刀体向左（切开右侧黄韧带）或右（切开左侧黄韧带）倾斜5-10°，与躯干中轴矢状面成80-85°左右，使刀口线与躯干中轴矢状面成锐角。以此偏斜的角度，再沿椎板的骨平面以铲剥形式切开右侧或左侧椎板背面（后面）的黄韧带。此处无需剥离操作。

①两点法操作     与一点操作法有很大的不同。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤与皮下组织。此时，要调整刀口线与皮面间的角度，使刀锋达到对侧椎板骨面。这个角度的大小与病人的胖瘦有关。胖者，皮肤表面距椎板的距离要大些，所采取的角度应小些，而瘦者则相反。所以，应根据病人的体型来揣磨所应采取的角度，而不应一律以某一角度来简单处理。然后，匀速推进直达椎板骨面。此时，还要调整刀口线的角度。这次是调整刀口线与椎板的倾斜面呈一致的角度，然后，沿椎板骨面铲剥黄韧带，铲切3-5刀，每刀应有明确的落空感，达到较彻底地切开黄韧带的目的。对侧同法操作。此处无需剥离，出刀。无论应用那种操作方法切开黄韧带，都是越彻底越好。

7、手法治疗    无需手法操作。

注意事项

1、要熟悉脊柱正中部位的解剖。此处，从皮肤到黄韧带的组织层次并不多，黄韧带浅面计有皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带；黄韧带深面则有硬脊膜、硬脊膜下腔、蛛网膜、蛛网膜下腔、软脊膜、脊髓。然而，从皮肤到黄韧带的距离，因人体的胖疫而相差甚远。了解这一点是减少并发症的理论和技术准备。

2、了解马尾部的解剖。脊髓从颈到第2腰椎处已终止。然而，脊髓腔并非也到此结束，脊髓腔一直延续到骶管的终止部。L2以下这一段中走行的是马尾神经，其蛛网膜下腔中仍充满着脑脊液，所以腰穿时要选择L2以下部位。

医生自我保护必读31条真话 
　01、 门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。 　　　　 
　02、 住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊或其它医院为准，门诊诊断仅作参考。 　　　 
　03、 部分患者（车祸，暴力伤，医保，社保等须由第三家负医疗费用）的病例禁止学生书写。 　　　　 
　04、 扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。检查应多做，尽量让病人做决定。凡患者拒绝之检查（包括颅脑CT，各项血生化，乃至肛门指诊（这可交由学生练习））须于病程记录描述，并由患者或其家属签字加带“后果自负”。病情交待要重，因为每项病情的恶化、加重的都会死人------也要患者或家属签字。他们签字越多，你的风险越小。 　　　　 
　05、 勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重即可！ 
　　　　 
　06、 详细而且有选择的记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。 　　　　 
　07、 按治疗的要求书写病案，而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药，其余可按其是几级手术，几级愈合分别对待，病案须如此记载，但实际你根本忘记了换药是另一回事。 　　　　 
　08、 每次的检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的，千万别忘记入病程记录，并再行医嘱停止执行。 　　　　 

　09、 自己管好自己的病人，禁止他人管理，别帮熟人的忙，你和他熟但患者也是和他熟，不是和你熟。永远不要收“红包”，收了你就是他“乖孙子”了。记住病人不是父母，也不是朋友，因为朋友和父母不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人，所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告，那末，你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生。 
　　　　 
　10、 上级医师的指示一定照做，切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的弃帅保车法。 　　　　 
　11、 永远不要把希望寄托在领导身上，但记得自己搞不定的一定要请示上级，搞不定的推向上级医生，不要逞强，这不丢人。 　　　　 
　12、 碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级！ 　　　　 
　13、 该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字，若他死了，你有已通知家属的证据，若他侥幸活了，你更不会有事，那显示了你的本事。但死亡通知你不要乱签，上级和领导让你签的，要留下证据，必要时自己掏腰包复印留证据！因为这涉及到一些善后处理的法律知识。 　　　　 
　14、 全面书写手术前谈话，每项意外都可能导致死亡，并详细向患者家属解释，如果把他吓着了，不敢签字，你宁肯不做这台手术。在这年月，风险大的手术别做，不讲理的人别做，工作没做好的别急着做。 　　　　 
　15、 若手术是你主刀，活写手术记录（我的阑尾手术记录就基本上都是一样的，既未伤到周围组织器官，也无过多出血，更无清除不彻底的记录文字）。若你是一助，照实记录并交由主刀大夫过目，他不同意就让他批改后重抄后让他签字。 　　　　 
　16、 出现他科问题则请有关科室会诊，并要求会诊大夫留详细会诊记录意见，并照执行，切勿班门弄斧。 　　　　 
　17、 妥善保留各种检查单及会诊单以免其他（本科或外科）大夫改写。 
　　　　 
　18、 不必相信下级医疗单位和其他医院的检查单及诊断、治疗方案，多做检查没错。 　　　　 
　19、 诊断证明一定要与病案一字不差。 　　　　 
　20、 出院时填写治疗效果须谨慎，样例太多，不胜枚举，勤问上级大夫。 
　　　　 
　21、 “出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。 　　　　 
　22、 不管怎样的病历上都记得要写上“不适随诊”这句话（包括会诊），万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。 　　　　 
　23、 对身上暂时无钱的、或者如外地打工真的无钱的，给他基本的药物和检查，同时，要不停地向领导上级汇报----可以越级上报，要求他们给出意见。并把意见记录在案-----病程纪录、交接班记录中。对欠妥的意见同时向不同的领导转述和复述。欠费有医院扛大头，对病人“欠治”也许最后我们“被揍”，犯不着。对不当的追究会减少倒霉程度。 　　　　 
　24、 遇有要对你动粗的不良之徒，如果你觉得占不了上风，不要动手，好汉不吃眼前亏，三十六计走为上。 　　　　 
　25、 如果在冲突中吃了亏，不要怕把事情闹大，要舍得花精力、财力，让对方见着你就害怕。 　　　　 
　26、 全科同事要团结，遇事一致对外，脸皮要厚。要象法庭上的律师一般，敢于把白的说成黑的，把黑的说成白的，把豆腐说成是麦子做的。 
　　　　 
　27、 注意结交一些在社会上叫得响的“朋友”，他们能随时为你撑腰。 
　　　　 
　28、 任何情况下，千万不要不作为！ 　　　　 
　29、 提高诊治水平、严格遵守诊疗常规 和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。 　　　　 
　30、 留一个自己的病案周记，免的病人告你时你都想不起来他是谁 。 
　　　　 
　31、 最后，时刻想着，你眼前的这个病人可能就是下周到法庭上告你的人。