保胆能否成为胆囊手术常规选项？

如果没有胆道损伤这个“阿喀琉斯之踵”，腹腔镜胆囊切除术无疑是微创手术的巅峰之作，它极大地改善了临床结局。

不过同时，临床医学家们开始注意到了胆囊切除术后可能导致的各种问题。比如结肠肿瘤发生概率增加，代谢问题和可能出现的消化道症状等。

对于很多专科医生来说，更干脆利落的胆囊切除手术，可以彻底消除胆囊结石产生的土壤，避免了以后复发和需要二次手术的可能，而且也经过了上百年的证实，是对患者有利的一种确定性的手术。但是，患者更强烈的需要推动了保胆手术的实践。

研究为选择提供证据

　　

作为医生来说，有证据才能说话，保胆手术的开展也推动了相关方面的研究。开展保留胆囊手术的医生们，就肝胆外科医生的疑惑进行了相关研究，也取得了阶段性的成就。

国内学者一篇论文近期刊发在《外科学》杂志上，该研究从1784例因有症状的胆囊结石入院行手术治疗的患者中，选出216名患者。入选患者有强烈的保胆意愿，胆囊壁厚小于3mm，胆囊收缩试验当中胆囊收缩比例大于30%。同时，入选患者排除了合并急性胆囊炎症胆管炎和胆源性胰腺炎、超声检查提示胆囊壁超过3mm，或合并胆泥的患者，以及不能排除胆囊恶性疾病的患者。这些患者胆囊结石出现症状时间为0.3年~3.7年。

患者完善术前评估后，进行全麻手术，腹腔镜下于胆囊底部切开，利用胆道镜探查胆囊并进行取石治疗，而后缝合胆囊壁。

患者术后恢复良好，因胆囊结石胆囊炎造成的症状均得到缓解，术后很少出现胆囊切除术后常见症状。在随访一个月和六个月两个时间点，大部分患者的胆囊收缩功能得到保留。

值得注意的是，该研究也观察了患者在十年内胆囊结石的复发率：十年的研究结石复发概率为9.3%，复发的中位时间是59个月，大部分复发是在术后2年内。复发患者和无结石复发患者均无明显的症状反复。

就这个试验来说，利用腹腔镜和胆道镜进行保留胆囊单纯取石手术对于部分患者来说是有临床症状改善的。

具体判断仍需整体评估

我经常会和患者解释，我为什么会为他们选择保留胆囊的手术，或为什么建议他们切除胆囊而不是保留胆囊。

事实上，很多时候，我根据自己的经验来告诉患者，这个手术是否对他们有利、术后是否可以解决他们的问题、能否长时间避免结石复发，以及这些手术是否都是安全的。

保胆手术临床研究的最终目的是选择合适的患者。但就目前的临床现状来说，不如说是在一大批患者当中筛选出一部分有机会保留胆囊的患者。对比早年开展的保胆手术的结石高复发率，微创和精细操作是避免胆囊结石术后早期复发的主要方式。

对于保胆手术和胆囊切除手术孰优孰劣，其实更好的解释方式是实施双盲的临床试验。但是由于外科手术的特殊性，实施双盲临床试验相当困难。

不喜欢保胆手术的医生往往指责开展保胆手术的医生扩大了胆囊手术的适应证，将一部分不需要手术的患者拉去手术了。但是他们往往没有注意到，大部分开展保胆手术的医生都严格遵守着胆囊手术的适应证。

另外，把胆囊切除当作“金标准”的医生，很多时候会忽略胆囊切除术后患者的糟糕体验，而这种体验绝大部分是那些还保留大部分胆囊收缩功能的患者才有的，而这部分患者恰恰是进行保胆取石手术的医生所关注的。

从经济学角度来看，需要权衡的可能是胆囊切除术后导致的并发症而发生的相关费用，以及保胆取石手术之后再次进行胆囊切除术的费用，而这需要更进一步的研究，而且需要的研究规模会更大。

不管是保胆手术还是胆囊切除手术，是否适合某个患者仍然需要整体评估，根据患者能否从中获益或者获益更多来决定手术方式。但是这一点往往因为这是一个小手术而被忽略了。

文：广州医科大学附属第一医院肝胆外科副主任医师 李锟

来源：爱思唯尔医学苑