麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤少阴篇

　　麻附辛的药物结构 　　
　　那再来我们看这个麻黄附子细辛汤： 
 　　【桂11-21／宋300】

　　少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
　　【麻黄附子细辛汤方】

　　麻黄二两 附子一枚，炮去皮，破八片 细辛二两

　　右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
　　条文写说：“少阴病始得之”，刚刚开始进入少阴病的时候，“反发热”，这个人反而发起烧来了。
　　一个人刚得少阴病，理论上是烧不太起来的──当然也有例外，因为真武汤、四逆汤也是标准的少阴病，但是它是烧得起来的──所以我这个说法是有点瑕疵的。简单来说呀，张仲景这个辨证点，在临床上并不好用。
　　那么它说“脉沉者”，如果你遇到少阴病的麻黄附子细辛汤证，你把他这个脉，通常那个人的脉就是比正常的情况再更沉一些、更弱一些。那如果你要说开麻附辛有什么“确定的脉象”，好像也不太有耶：尺脉大浮的，有；尺脉大沉、大弱的，也有。所以尺脉比正常人沉或者浮，感冒的分类，大概都算到少阴，常常是开麻附辛或者是真武汤，这是一点。
　　以麻黄附子细辛汤的方剂结构来讲的话，麻黄是外发的，附子是补阳的，那细辛，在这边我们可以说细辛是“通经驱寒”的药。身体里面哪里有水，而水里头有寒气，细辛就可以把这个寒气逼散。
　　与水气相关的经，一个是少阴经吧，一个是太阳经，但是我们通常也不会拿细辛作太阳经引经药，一般是用它来作少阴经引经药，就好像连属着往里的附子跟往外的麻黄，当做一个桥梁。少阴经走到最表面的时候，那个地方就可以用麻黄把邪气推出去了。在里面的时候，要用附子补阳，细辛就好像负责把附子补了阳气之后，但是那邪气、寒气还没有办法构到外面让麻黄推出去的话，中间那一段交给细辛。一般经方临床医家是这样看待细辛的。
　　那当然细辛在《神农本草经》的功能是什么？“通九窍”，对不对？所以后来麻黄附子细辛汤等也于是我们中国人“通九窍”的专病专方罗；这个另外再说。
　　还有一点就是，麻黄附子细辛汤呢，是一个我们今天临床非常好“滥用”的方子，好像有一个大陆什么地方的江湖传说，某位医生，几乎不管什么病人来，都开麻附辛，谁吃了也都有好。他就只是把脉，觉得这个人尺脉虚，就开麻附辛，就这样。
　　这样的开法，你觉得有没有道理？今天的人感冒，的确有很多人，乍看是太阳病，但其实也是可以用麻附辛的。比如说，有两种状况我们是感冒不分经，直接用麻附辛的：
　　第一种，就是一感冒，什么症状都没有，就只是流清鼻涕，那马上吃麻附辛，阳气就通上来了，你就不一定要用桂枝汤或麻黄汤。然后另外一种，就是一感冒的当下，立刻就腰酸腰痛、一感冒腰就直不起来的，那也是直攻少阴的，那种情况下用麻附辛效果都不错。
　　还有一种看法是：如果照张仲景的讲法，这个人是“发热而脉沉”，发热，是一个人的身体亢奋、紧张，脉沉是这个人血压掉下来了，心、肾都衰弱了。你可以说在这个药物组里面，附子是一个可以“强心、强肾”但是会“降血压”的药，病人在这种情况下，如果你直接只开附子好不好？不一定行，那个人的血压不能更低了。而麻黄是发邪气，对心肾不太好，但是是“升血压”的药，所以这两个东西正好又是一个翘翘板，针对这个脉证来讲，“反发热．脉沉”这个状态，麻黄、附子同用是有意义的；大概是这样的思路。
　　像〈太阳篇〉的麻黄汤这个方子，有人就说，麻黄汤其实是一个“大寒药”，是“寒到你出汗”，这个说法是一个象征性的讲法，但是从药性这个面向而言，我觉得这个象征性的讲法是很有道理的。
　　咳嗽气喘之类的病，也有开麻附辛的时候；因为它也是一个调血压的方子。高血压我们不太用麻附辛，但是低血压我们常用麻附辛。而“低血压”的这种说法，也牵涉到嗜睡症（少阴病“但欲寐”嘛），通常是用麻附辛的。
　　麻附辛与扁桃腺的发炎
　　另外，一感冒立刻就扁桃腺发炎的，我觉得麻附辛也是可以用的主轴。

　　我们喉咙痛，也是有实热的喉咙痛的，像麻杏甘石汤证、银翘散证……那都是有实热的，怎么知道有实热？右寸，上焦的脉，跳得比平常有力、凶猛，就知道是有实热的。那个不属于少阴的守备范围，你要算温病也可以。
　　麻杏甘石汤证那种实热的喉咙痛先姑且不论，当人在得阴证、尤其是少阴病的时候，扁桃腺烂掉是常有的事情，这个阴证，把脉的时候，脉是沉细的，可是喉咙痛得不得了，人的三阴经都有走到喉咙这边，肝经、脾经、肾经在支撑人的喉咙，而最关系到扁桃腺的，是少阴肾经。
　　当少阴肾经受了邪气的时候，支持扁桃腺活下去的生命能就会被切断；一旦扁桃腺的生命能被断电了，它就失去抵抗力、细菌就乱繁殖一通了。所以扁桃腺烂掉、痛得要死，你以为是实热、发炎，但其实很有可能是少阴经被断电了，这样当然是要用疏通少阴经的药来治疗它。所以，如果你的扁桃腺痛得不得了，而你的脉又是偏比较沉细的，我们要想到从少阴治：这是一个阴证，要用阳药。
　　当然，也可以用一点点寒凉药来反佐，像上礼拜有讲到“附辛芩连汤”，是不是？那个方也是可以用的。没有麻黄也没关系，至少治得到这个喉咙的扁桃腺。少阴病刚发作、刚喉咙痛的时候，可以用附子、细辛加一点黄芩、黄连来治疗，这是一种做法。
　　效果好不好呢？这就要看各位够不够警觉了。一开始痛的那个当下就马上把脉确认，立刻吃药，就会很有效，喉咙一觉得刺痛，就马上配麻黄附子细辛汤吃，通常还蛮有效的。
　　关于麻黄附子细辛汤，有一点大家要记得：
　　张仲景写的是麻黄二、细辛二、附子一枚，附子一枚大概有汉代的三到四两重。所以，我认为麻附辛比较好用的用量，是附子放得比麻黄、细辛多。而我们一般外面买的麻黄附子细辛汤，多半是“麻黄二、细辛二、附子一”那种比例，那种麻附辛有没有用呢？常常也是有用的。可是当它没有效的时候，你就会发现：附子加量之后，就变得有效了。
　　所以，麻附辛，到底来讲，我觉得“附子出头”比较有用，你就当作这个年头附子品质已经下降了，麻黄跟细辛都是有些伤元气的药，品质都不会下降。所以附子放多，我觉得比较能够确保它的疗效。不然得少阴病，吃了药，这个人反而虚掉，就没有意思了。
　　一般买得到的科学中药“麻黄二、细辛二、附子一”的麻黄附子细辛汤，治疗“爱困”、“小便尿不出来”的有办法，治疗“喉咙痛”的少阴比较会失手。因为小便尿不出来，光是靠麻黄就可以发得动，可是，喉咙、扁桃腺烂掉，这是这个区块能量不足，必须要以补阳药为主才行，所以附子一定要出头。麻黄一、细辛一、附子二，这样下去的话感觉比较有到，或者是麻黄二、细辛二、附子三，无论如何附子要它出头，这样才能确保它该有的疗效。如果你随便路上买一罐麻黄附子细辛汤想要治疗少阴病的喉咙痛，那通常是没什么效果，反而坏了这个方子的名声。
　　里头加点黄芩、黄连来反佐可不可以？可以啊。那，要不要去买黄芩、黄连这两种单味药？不必啦。家里如果有葛根芩连汤的话，挖一点来用就好了。反正只需要加一点点在里面，所以，“附子加量的”麻附辛汤两克、葛根芩连汤一克，半个钟头、一个钟头就吃一次，像打点滴一样，如果你的扁桃腺还没有真的烂掉、死透，那差不多在四个钟头里，这个喉咙痛会缓解、然后消失。
　　但是，如果你不能把握住“在第一时间（四个钟头内）把它修复”的话，扁桃腺烂开了，就比较难修了。之后在〈少阴篇〉里有好些方子是治疗喉咙痛的，但是，无论那些方子再怎么好用，你还是要先把少阴病医好，才能够用这些方子。不然，少阴病本身没有好，要光是单治一个喉咙痛、扁桃腺，这没办法。
　　“通经的”麻附辛与“通窍的”麻附辛
　　我们讲到麻黄附子细辛汤，专对这个那个的讲了一大堆，可是〈少阴篇〉里的麻黄附子细辛汤或者是麻黄附子甘草汤，还是有它相当暧昧的地方。怎么讲呢？我们在临床上面，同学可能自己都有经验到，就是：“临时家里面没有麻附辛啊，那不然吃真武汤看看好了。”啊？结果也吃好了，就算了。这样，就不知道这个方，到底有没有存在的意义了啊！这样子的事情，还是让人有点尴尬。
　　当然，你说扁桃腺立刻就开始刺痛的那种，你立刻吃麻附辛，那还是麻附辛有效，真武汤就给你慢慢摸着，也会好转，药效也比较“稳”，但没那么快速地有效。跟少阴经那一条经有关系的，还是麻附辛有效。“跟少阴经特别有关系”的这个说法，也让医家在注解麻附辛汤的时候，会说这个汤是治少阴经病，或者是治“太少两感”，太阳才刚陷进少阴，还有一半牵连在表，一半牵连在里。
　　如果你把脉的话，一个人刚太阳病感冒的时候，你会把到脉浮，对不对？可是你要去买桂枝汤的时候再确认一下：“咦？脉已经沈下去了？”这种时候，麻附辛是蛮有用的，太阳牵到少阴。
　　麻附辛呢，在临床上还有一个情况，之前也讲过这个故事：你一感冒什么症状都没有，就是尿不出来。而这个尿不出来“并不会让你很清楚地觉得小便淋涩”──如果是尿道发炎的，是另外的医法──而是，好比你在办公室上班，莫名其妙地发觉：“为什么上午十点到现在下班时间已经晚上六点了，我都没有跑过一次厕所？”这种往往是麻附辛，当然，后面会讲的“麻黄附子甘草汤”也会有用。
　　这种麻附辛或麻附甘的少阴病，其实如果那个人立刻就到西医院去检查的话，可能会说你是急性肾炎或什么东西。但我们不管它什么急性肾炎，这个东西是少阴初感，立刻发生，立刻就把它医好。因为麻附辛或者是麻附甘哦，都有关系到邪气干涉到肾脏的泌尿机能，其实，标准的少阴病在处理的“肾脏”比较是“内分泌”的部分；而关系到肾脏“泌尿”的部分，往往是太阳病，或所谓的“太少之间”：太阳、少阴之间的那种病。像是肾脏忽然绞痛了，那也是麻附辛可以医的。
　　那么，麻附辛的尿不通，固然可以有肾脏炎小便涩的感觉，但一般来讲，就是没有尿液为主。
　　我说少阴病刚开始的时候，征兆都不明显。比如说真武汤证刚来的时候，只是觉得“我今天没什么干劲”，就只是这样子而已。麻附辛刚来的时候，可能那个人的感觉就是“我今天鼻子一整天都不太通”、“我今天一整天怎么都没有尿尿”，只到这种感觉。你说他水肿了吗？又还没有。但吃了麻附辛之后，就突然一直跑厕所，尿尿都来了，这样的一种病的型态。
　　这是不是最标准的少阴病呢？不是。少阴病本身牵涉得比较广，麻附辛或是后面的麻附甘，这两个方子，在条文上、或实际临床，都不牵涉到下利。同学要记得：如果下利了，可能要往真武汤去想；若是“下利清谷”，那就要用到四逆汤，白通汤也有可能用到。所以一旦有肚子痛，拉肚子的时候，那就要用到〈少阴〉别的方去了，已经超过了麻附辛结构的守备范围了。
　　麻附辛，它通鼻涕、通尿，就“通九窍”的效果来讲的话，鼻子的清鼻涕类的，也是麻附辛，那细辛本来就是温经驱寒的药。
　　另外，比如说男科，男人有“不射精症”，那这个病也是麻黄、附子两味药，去调他的自律神经；而细辛是通窍药，所以这个方子会有效，这也是“通九窍”之意。
　　那女人呢，好比说月经塞住了，所谓的“经闭”，那也是用麻附辛。那么如果你说麻附辛吃了有什么作用？有研究是说，它吃下去等于女性的什么荷尔蒙的作用。那关于这个，我们现在不说。
　　那接下来，我们讲一些临床上“没什么辨证点”的，比如说，坐骨神经痛，麻附辛合芍药甘草汤也是常用的结构。只是，到底坐骨神经痛你是要用麻附辛？阳和汤？还是当归四逆？你还是得抓一下主证哦，但如果没有主证可以抓，那开药就凭直觉了。
　　细辛的钻通跟驱寒的机能，我们刚说了坐骨神经啦；那如果是有人得了带状疱疹，那个疹可能好了，可是残留在神经上面还有痛点，就一直继续痛着。那种就是要用麻附辛把它推出去的。
　　以调体质来讲，一个人皮肤的颜色比较晦暗，人钝钝的，感觉行动不太平衡，然后皮肤又有些粗糙麻木，好像皮肤没啥知觉；像这种皮肤钝钝、人钝钝的这种病，那也是用麻附辛通窍的。
　　当然各种鼻子的病的通用打法，大概麻附辛都会挂在里面的，因为它是通窍比较好用的结构。

火神派的医案里面怎么用麻附辛啊？很多是用在这个人受了寒之后，忽然瞎掉、忽然聋掉、忽然哑掉，或者是吹了冷风牙痛，那这一类九窍受风寒塞住的，都是用麻附辛通出去，这样子还蛮好分辨的。
　　那九窍一起受风或七窍一起受风呢？那也有人的病，是眼睛鼻子耳朵全部一起在发痒，那七窍一齐发痒，都是用麻附辛。
　　这些都参考辨证点啦，它本身张仲景给的辨证点，就是治感冒而已。
　　那刚刚讲到牙龈出血、甚至牙痛，有时也是可以用麻附辛驱寒的。这样子的一个疾病框架，我们知道一下。
　　头痛有没有用到麻附辛的啊？麻附辛的头痛跟吴茱萸汤的头痛不一样，吴茱萸汤的头痛是痛到你烦、痛到你恶心、痛到你想撞墙，但你真要说那有多痛？有可能并没有非常痛，只是你受不了而已。
　　那麻附辛的头痛，所谓“少阴经头痛”，是冷气钻到脑里头，一般中医说“脑冷”，脑子冷的症状是什么？是“头痛如劈”，就是那个痛并不会让你烦，可是剧痛来的时候痛到你吓一大跳的那种程度。
　　那种的程度是用麻附辛，赶快把脑子里面的寒气逼出去。那你说脑也好、肾也好、腰也好，其实在某个程度来讲是连属的。
　　那如果一个人腰痛，他的腰痛是“不能转身”的那一种，那这个是用麻附辛，把寒气给逼出去。若要加味，就加点川乌啦、加点干姜跟延胡索。
　　当然在用法上这也不是很标准的麻附辛汤证，是推扩用法。刚才是以“腰痛”在当主轴来说，如果不是腰，而是手脚、肩膀有扯痛感，那还是当归四逆汤有效的时候多些。
　　那一个人常常身体发冷，这身体发冷的人，皮肤都是微微浮肿的，一个人怕冷而肾功能很低落，这个也是麻附辛可以医哦。麻附辛因为它本身是一个比较偏“急性”肾脏病会有的汤证，那如果那个人有水肿的状态，临床我们也可以加到知母的。
　　至于说，如果临床上要讲到麻附辛另外一个层次的推扩用法的话，那以后再教。以后讲到痰饮跟水肿病的时候，有一个方子是麻黄附子甘草汤

　　两种版本的麻黄附子甘草汤
　　【桂11-22／宋301】

　　少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。
　　【麻黄附子甘草汤方】

　　麻黄二两 附子一枚，炮去皮，破八片 甘草二两，炙

　　右三味，以水七升，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

　　我们看了“麻附辛”之后，再来看一下“麻附甘”。
　　其实也不见得要称之为“麻附甘”，在《金匮要略》里头，这个方子叫作“麻黄附子汤”。麻黄附子甘草汤啊，说来，在理解上面，就更不容易。在《伤寒》来讲，如果你是治感冒的话啊，到底这辈子有没有机会用到这个麻附甘啊？
　　在临床上，通常我们麻附辛用起来很顺手，养成习惯之后，这类的感冒，大概那个调调，用麻附辛就会医好了。所以以临床的出招率，好比治感冒，麻附辛的使用率是麻附甘的八十倍。这样子的话，治感冒来讲，麻附甘就让人很没力，会觉得它是不那么用得到的药。
　　不过，以药理来讲，我们姑且扯一扯；我只能说“扯一扯”，因为这不一定是张仲景之所以立这个方的原因哦。比如说，细辛这味药，很奇怪：麻附辛这个方子哦，如果这个人是冠心病的患者，用了麻附辛呢，会引发心绞痛。不晓得细辛这个药到底有什么作用？用了细辛，心会更虚一点。所以如果那个人的病，已经拖过一个病程之后，有细辛，反而会伤他的心阳。所以，就要去掉细辛，感觉会比较好一点，临床上“麻附辛”在这类事情上是有碰过壁的。
　　比如说丁助教某一次少阴喉痛，在家猛吃麻附辛，结果喉痛是好转了，但药吃太多，整个胸口都觉得“空掉了”，这个方子对“胸中大气”还是有伤害力的。姑且知道一下，但我不敢说是绝对正确的理由。
　　那么麻黄附子甘草汤啊，条文写说，“少阴病得之二三日”，这样，跟前面一条相比的话，就好像是麻黄附子细辛汤是“刚得到的那一瞬间，你觉得不对劲的时候”用的方子。而你已经得了之后──我想有些人是生了病也不急着买药的，对不对？──拖着拖着，可能就过了两三天了。拖两三天之后，这个人身体可能会变得更虚弱一点点；你遇到一个麻附辛证的患者，但他的体力，已经比刚得病的时候要更差了。这个时候，用麻黄附子甘草汤，会比较温和一些些；把细辛拿掉、换成甘草下去，这个汤就比较温和一点。
　　而张仲景也说，才几天而已，就算是少阴病，也不一定有那么深入，还是用一点点的汗法把它推出去好了。可是呢，临床上又遇到另外一个讨厌的矛盾：照理说一帖药如果是“汗解”，是比较会让人虚的；“尿解”比较不会让人虚，因为尿解的“气化”比较完整，没有那么伤阳气。通常在临床上会遇到的矛盾处就是：麻附甘吃下去，反而比较容易出汗；而麻附辛吃了不太出汗，多半是尿解──有这样的一个状况。
　　所以，为什么比较虚的人用麻附甘反而比较好？细辛跟甘草的差异到底在哪里？这些我倒是不敢讲得太笃定。通常是：那个人如果本来就有心脏病的、气虚的，我们在用麻附辛的时候就会绕开，而用麻附甘。临床上是这样子在用。
　　治水肿的麻黄附子汤
　　另外一点呢，麻附甘这个方啊，它在杂病里头也有用的，而杂病里头用麻附甘是怎么样用？在我们的桂林本是在十四之六十条：
　　【桂14-60】

　　水之为病，其脉沉小者，属少阴为石水；沉迟者，属少阴为正水；浮而恶风者，为风水，属太阳；浮而不恶风者，为皮水，属太阳。虚肿者，属气分，发其汗即已；脉沉者，麻黄附子甘草汤主之；脉浮者，麻黄加术汤主之。
　　麻黄二两 附子一枚，炮 甘草二两，炙

　　右三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。 　　
　　【金匮．水气病14-26】

　　水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。　　
　　【麻黄附子汤方】

　　麻黄三两　甘草二两　附子一枚，炮

　　上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。
　　它说当一个人开始水肿的时候……水肿你可以说是“急性肾脏炎”什么什么，西医病名我们姑且不论。以中医的辨证来讲，可能那种急性的、忽然来的水肿，我们会算“感冒”；就是“有邪气干扰你的肾脏”，这样子想就好。那么我们要做的事情，就是把肾脏里面这个寒邪发出去，并且补肾阳，就这样。
　　西医整个对于肾炎的认识框架，在经方派的世界，可能会有完全不一样的解释。
　　它就说：如果你的脉比较浮的话，那你的病是属于“太阳”的病；脉比较沉的，那就是“少阴”的。从少阴的区块把邪气发出来，那你这个肾脏炎、水肿就可以医好。就这样子来解释这件事情。
　　那桂林本用的这个麻附甘哦，它的剂量跟《伤寒》的麻附甘是一样的，但是呢，《金匮要略》的这个麻黄附子汤啊，不一样。《金匮要略》的麻黄附子汤是麻黄用到“三两”，如果你是要用《金匮要略》的麻附甘来退水肿的话，最好再加一两个辨证点：
　　一、脉是沉的。二是、通常会“发汗而好”的水肿，都是上焦水肿，是从脸先开始肿的。头脸先开始肿的那种水肿，而脉又是沉的，就用麻附甘。
　　那吃了麻附甘之后的疗效又是怎样呢？那个人会先出少少一些汗，接下来就一直尿，也就是“一半汗解、一半尿解”的状态。
　　肾阳虚受风邪，而造成肾脏泌尿机能病变的医案，像清朝《温病条辨》的作者吴鞠通，他有一个医案是说：他遇到一个医生治疗水肿，是麻黄只放八分，附子放一钱，因为他怕病人虚，所以附子放得比麻黄多；又怕药太猛，所以甘草放一钱两分，又比这两个药都多。结果那个病人吃了一点效都没有──当然如果你现在要我开，加重十倍大概会有效吧，我的想法是这样子──但在那个温病学比较流行的时代，《伤寒》的药他们都觉得有点太过量。
　　结果吴鞠通他怎么开啊？他就说：麻黄我就给他开二两，让麻黄出头比附子多；然后附子比麻黄少四钱，开一两六；然后甘草又要比附子少，那甘草开一两二。把它分十次喝──煮出来分十次喝的话，其实他开的量也不重的哦──喝了一次，水就退了。他就说：“看吧，这个药哦，你汗要发得出来才行。你汗发不出来的话，那个邪气没有出路，反而不好医。”
　　这是一个参考，以他的医案做为界定的话，治疗水肿的时候，你既然用到麻黄剂哦，发一点点汗反而有效，不一定要要求完全从尿解。当然，你说这个人急性肾炎，如果水肿，他脉浮紧、无汗、人怕冷、裹棉被，那用麻黄汤嘛，对不对？如果有汗就用桂枝附子汤，就照《伤寒》医，因为像桂枝附子汤，主证也有挂到“小便不利”哦，对不对？
　　这种东西，挂到少阴的太阳病，很多都跟肾的泌尿机能是有关系的。有些是你去看医生也很难搞的病哦，你去西医院检查也是一场大病。不过，在基本的中医常识方面有所认识的话，“感冒”照《伤寒论》医，在家里倒是随手就医得好；大事变小事了。这也是学经方蛮爽快的一件事情。这样子也还不错呵，有学到有赚到。
　　这个方子即使今天、明天用不到，我想它的思路，还是蛮简单的。理解了以后，就可以不要再忘记了。

“桂枝去芍药汤加麻附辛”，那个在日本古方派的世界，被认为是很不可理解、但可以打癌症的药。教到的时候我们再来讲那个方，我们现在先知道到这样就好了。