继发于抗中性粒细胞胞浆抗体相关系统性血管炎的肥厚性硬脊膜炎1例报告
厚性硬脊膜炎 (HSP) 是一种以硬脊膜增厚和炎症性纤维化为特征的罕见疾病。抗中性粒细胞胞浆抗体 (AN-CA) 与HSP的关系目前关注较多，但多数只累及颅内硬脑膜。现报告1例继发于ANCA相关系统性血管炎 (AASV) ，并仅累及胸段脊膜的HSP，以期提高对本病的认识。
女，75岁，因“后背疼痛、行走困难5个月，加重10d”于2016年10月20日入院。2016年5月患者无诱因出现后背疼痛，伴行走困难，步行需他人搀扶。
2016年7月，行走困难加重，无法迈步，伴尿频，尿急，无尿痛，排大便费力。外院胸椎增强MRI示T1-10硬脊膜增厚，强化，蛛网膜下腔不均匀变窄，T5-7脊髓明显受压 (图1) 。
2016年8月，患者出现反应略迟钝，不能正确说出自己的年龄、姓名。头颅增强MRI示双侧侧脑室、第三脑室明显扩大，未见肿瘤，无硬脑膜增厚及强化。头MRA未见异常。完善腰椎穿刺检查后，外院诊断“正常颅压脑积水”，于2016年10月全麻下行脑室腹腔分流术。术后患者症状无改善，双下肢无力加重，无法抬离床面，遂入院。
入院查体：体温36.5℃，血压130/70 mm Hg ，神志清楚，时间、地点定向力、近记忆力、计算力、理解力均减退。双上肢肌力Ⅴ级，左下肢近端Ⅲ级、远端Ⅳ级，右下肢近端Ⅱ级、远端Ⅳ级。双侧髋关节以下音叉震动觉、关节位置觉减退，腹壁反射消失，双下肢膝腱反射活跃，双侧病理征 (+) 。
实验室检查：血清HIV病毒、快速梅毒血清反应与梅毒螺旋体血凝反应、结核感染T细胞检测、肿瘤标志物全套、免疫球蛋白 (包括Ig G、Ig A、Ig M) 均正常。血、尿、便中未检出真菌。血及CSF细菌培养均正常。C反应蛋白101.3mg/L，血沉103 mm/h。自身免疫抗体谱：髓过氧化物酶(MPO) -ANCA (Ig G型) (+) ，余均正常。血清Ig G4正常。
入院后第11 d (10月31日) 行腰椎穿刺：CSF压力150mm H2O (1 mm H2O=0.0098 k Pa) ；CSF外观微黄，略浑浊，红细胞数8.0×106/L，白细胞数47×106/L，多核细胞百分比8.5%，单核细胞百分比91.5%；糖2.7 mmol/L，氯化物118.6 mmol/L，蛋白2.78 g/L；CSF细胞学未见肿瘤细胞。
肺CT示：两肺可见毛玻璃样改变，考虑间质性肺炎。腹部、盆腔增强CT未见肿瘤。尿常规：白细胞192个/μl，红细胞13174个/μl，尿蛋白 () 。
诊断：继发于AASV的HSP。
11月25日给予泼尼松60 mg/d口服，环磷酰胺0.2 g/d静脉滴注，地塞米松5 mg/d鞘内注射。治疗2周后 (12月9日) 复查腰椎穿刺：CSF蛋白1.06g/L，较前明显下降，余均正常。
治疗4周后 (12月22日) ，泼尼松开始减量，每2周减量5 mg。
查体：血压120/75 mmHg，神志清楚，言语流利，对答切题，反应灵敏。时间、地点定向力、近记忆力、计算力、理解力均正常。双上肢肌力Ⅴ级，左下肢近端Ⅳ+级，远端Ⅴ级，右下肢近端Ⅳ级，远端Ⅴ级，双侧髋关节以下音叉震动觉、关节位置觉略减退，双下肢膝腱反射活跃，双侧病理征(+) 。复查C反应蛋白8 mg/L，血沉15 mm/h，均已恢复正常。
头MRI示：双侧侧脑室及第三脑室较前明显缩小。
胸椎增强MRI示：硬脊膜增厚及脊髓受压程度均较入院时明显减轻。
患者认知功能恢复正常，扶助行器可独自步行，能自行排尿、排便，好转出院。出院后激素逐渐缓慢减量并联合免疫抑制剂长期口服，半年后随访，病情无复发。
图1 入院前胸椎MRI示T1-10腹侧及背侧硬脊膜不均匀增厚，呈T2低信号，T5-7脊髓受压明显；增强示腹侧及背侧硬脊膜明显强化
AASV是一组由不同病因引起的以血管壁炎症和纤维素样坏死为特征的系统性疾病。该病临床有多器官受累表现，最常累及肾脏，可有蛋白尿、血尿，肾功能不全；其次为呼吸道，有间质性肺炎改变；还可累及胃肠道、皮肤、周围神经、关节肌肉等。
AASV CNS受累相对较少，常由颅内小血管炎和坏死性肉芽肿引起，MRI表现弥漫性硬脑膜或硬脊膜增厚。急性期有炎症反应指标异常，如血沉加快，C反应蛋白升高。本例患者血沉及C反应蛋白均明显升高，肺CT提示有间质性肺炎，尿常规有镜下血尿及蛋白尿，查MPO-ANCA (IgG型) (+) ，虽然病理活检是诊断金标准，但依据目前结果考虑AASV诊断成立。
大部分HSP没有明确病因，称为特发性HSP。少数继发于感染如梅毒螺旋体、结核杆菌、真菌；恶性肿瘤；头颅或脊柱外伤；自身免疫性疾病如AASV、Ig G4相关疾病、结节病、类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等。Yokoseki等研究表明，ANCA相关HSP可能为AASV的中枢局限受累型。本例患者无结核全身中毒感染症状，查血清梅毒抗体阴性，结核感染T细胞检测正常，血、尿、便中未检出真菌，血及CSF细菌培养均正常，可排除感染性因素；患者肺、腹、盆腔增强CT及头MRI未见恶性肿瘤，血清肿瘤标志物正常，CSF细胞学未见恶性细胞，可排除恶性肿瘤；患者血清Ig G4正常；发病前无头颅或脊柱外伤、结节病、类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等病史及体征，且相关疾病抗体谱检测均正常。因此，在排除了其他继发性因素后，考虑继发于AASV的HSP诊断成立。
HSP临床主要为脊髓和神经根受压症状，其中颈背部疼痛为最常见首发表现。本例患者首发症状表现为后背部疼痛，伴双下肢无力、二便障碍等脊髓受压症状，与既往报道一致。
此外，患者出现认知功能下降，查体有高级皮质功能减退体征，结合发病时头增强MRI结果，考虑认知功能下降与胸段硬脊膜增厚、蛛网膜下腔变窄后导致的继发梗阻性脑积水有关。经治疗后，患者硬脊膜增厚明显减轻，双侧脑室及第三脑室较入院时明显缩小，梗阻性脑积水得到改善，因此认知功能恢复正常。MRI表现为硬脊膜增厚和弥散的脊髓受压，增强扫描有显著强化。增厚的硬脊膜在T1呈等或低信号，T2呈具有特征性的明显低信号。本例患者MRI表现与上述描述一致。
本病治疗以糖皮质激素为主，可先大剂量静脉冲击，逐渐减量，改为口服维持数月至数年。单用糖皮质激素病情易复发，故在糖皮质激素开始或减量中常需联合免疫抑制剂。当增厚的硬脊膜产生脊髓严重压迫症状时，需及时外科手术，避免造成不可逆损伤。本例患者由于年龄偏大，家属难以接受短时间内二次手术，因此给予单纯药物治疗。经过糖皮质激素口服及鞘内注射并联合免疫抑制剂后，患者脊髓压迫症状明显改善。
综上，伴有多系统受累或炎症反应指标明显升高的患者，需注意有无系统性血管炎等自身免疫性疾病。当自身免疫病患者出现颈背部疼痛、脊髓压迫症状时，需警惕有无继发性HSP可能。