以核间性眼肌麻痹为主要表现的脑干梗死临床与影像特点
内侧纵束(medial longitudinal fasciculus MLF) 是一对纵行于脑干中线附近、中脑导水管腹侧、脑桥和延髓背侧即第四脑室腹侧的白质纤维束，其内含上行、下行及交叉纤维连接脑干的诸多神经核，是眼球水平性同向运动的重要联络通路。核间性眼肌麻痹 (internuclear ophthalmoplegia INO)是任何类型的脑干损伤累及MLF所致影响了眼球向病变对侧注视时的水平共轭运动。
INO的病因包括多发性硬化、肿瘤、感染、脑积水、脑外伤、营养性或代谢性疾病和脑血管病其中脑桥背侧梗死被认为是引起INO的重要原因[2]。因该病发病率低临床上常以个案报道形式多见本研究收集9例脑梗死导致INO患者对其临床表现、影像学表现、发病机制及预后进行分析同时对相关文献进行复习以期引起临床医生对此类疾病的关注。
1 资料与方法
筛选2010年1月至2016年10月就诊于本院神经内科的连续住院的6 410例脑梗死患者中以INO为惟一或主要表现的脑干梗死患者9例；男7例 (77.8%) 女2例 (22.2%) ；年龄43~86岁中位年龄56岁。每例患者均经头颅磁共振成像 (MRI) 证实。急性脑梗死诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。入选标准：以INO为唯一或主要表现可伴头晕、眩晕、面瘫、轻微的肢体无力、感觉障碍、共济失调、构音障碍、吞咽困难。排除标准：眼肌麻痹合并严重肢体无力 (肌力小于或等于3级) 的脑干梗死患者；病例资料记录不完整和影像资料不全者。2 结果
9例患者中既往有高血压病史7例糖尿病史5例高脂血症病史5例冠心病史2例脑梗死病史3例吸烟史3例。合并1种血管危险因素患者2例合并2种及以上血管危险因素患者7例。以年龄60岁为界分为老年组 (≥60岁) 4例 (44.4%) 中青年组 (<60岁) 5例 (55.6%) 见表1。
9例患者的眼部症状中绝大多数 (8例占88.9%) 以水平性复视为主要表现且均作为首发症状。1例因黄斑病变视力为光感无法得知是否存在复视信息。仅1例患者主诉单纯性复视其他8例均伴随较轻的神经系统症状和体征。伴随症状以头晕最多见共5例 (55.6%) 。其他表现依次为轻度肢体无力4例、构音障碍3例、面瘫4例、共济失调2例、眩晕2例、感觉障碍2例。9例患者中前核间性眼肌麻痹6例包括双侧受累2例单侧受累4例。眼部体征均表现为双眼向病灶对侧凝视时病灶侧眼球内收受限病灶对侧眼球外展正常伴水平眼震。双侧受累患者表现为双眼均不能内收。前核间性合并后核间性眼肌麻痹3例眼部体征为病灶同侧眼球内收、外展均受限病灶对侧眼球活动正常伴 (1例) 或不伴 (2例) 眼震。会聚运动正常5例 (55.6%) 异常4例见表1。
本研究患者均经头颅MRI检查证实新发病灶7例，为孤立性MLF点状病灶，其中位于中脑导水管腹侧1例，其余6例位于脑桥被盖背侧中线附近第四脑室腹侧。2例非孤立性病灶呈片状位于脑桥中线附近累及被盖及顶盖。典型病变呈长T1、长T2、DWI异常高信号影与临床定位诊断相吻合见图1。但其中3例INO患者T2加权像并未表现明显长T2异常信号影。MRI均显示合并颅内多发梗死灶 (包括新旧病灶) 。9例患者中1例未做MRA其余8例均显示MRA异常异常改变，包括血管狭窄或闭塞。MRA显示与梗死灶相关的后循环血管病变6例包括基底动脉 (basilar arteryBA) 狭窄1例BA合并大脑后动脉(posterior cerebral arteryPCA) 狭窄1例单纯PCA狭窄4例。5例PCA狭窄患者中累及双侧4例、单侧1例病变血管皆在脑梗死病灶同侧 (表1) 。
表1：患者临床资料
HT：高血压；DM：糖尿病；SM：吸烟；HL：高脂血症；PHS：既往脑梗死病史；CHD：冠心病；DIP：复视；DZ：头晕；VT：眩晕；NA：恶心；FP：面瘫；LP：肢体瘫痪；LA：肢体共济失调；SS：感觉障碍；DA：构音障碍；BA：基底动脉；PCA：大脑后动脉；+：有；-：无
图1：脑干梗死致INO患者影像
A、B、C、D：分别为中脑梗死患者头MRI T1、T2、DWI及MRA序列可见中脑导水管腹侧中线偏左长T1、长T2、DWI示结节状高信号影左侧PCA P1段血管狭窄 (图中红色箭头所指) ；E、F：分别为脑桥梗死患者DWI及MRA可见脑桥背侧中线偏左、紧挨第四脑室腹侧点状高信号影左侧PCA P1段血管狭窄 (图中红色箭头所指)
本研究患者住院时间为13~23d中位数为14d。住院期间均给予抗血小板聚集、改善循环、脑保护及针对危险因素治疗后眼部症状均有不同程度改善。以病程记录中记载的眼部症状是否消失及消失的时间为依据其中住院期间症状消失患者6例 (66.7%) 其余3例随访1例于出院后3个月左右症状消失其余2例失访见表1。
INO的病因复杂多样常见原因为脑血管疾病和多发性硬化 (multiplesclerosisMS) 。KEANE总结了410例INO患者约38%系脑梗死所致单侧受累多见；而脱髓鞘疾病约占34%双侧多见。年轻患者INO的主要原因为MS，而老年患者INO的常见原因为脑血管疾病其他原因如创伤、感染或肿瘤等可见于任何年龄的INO患者。KIM总结了30例以INO为主要表现的脑梗死患者，同期仅发现4例因MS所致的INO患者。
本研究9例INO患者中亦单侧多见(66.7%) ，年龄大于60岁有4例，符合该病老年人常见且为单侧受累的特点。值得一提的是本研究中患者以中青年为主占55.6%与MS的鉴别点在于：每例患者至少合并1个血管危险因素急性起病，MRI示颅内新发单侧病灶；其次影像均合并多发腔隙性脑梗死 (包括新旧病灶) 并未发现典型的MS脱髓鞘病灶。以上提示针对中青年复视患者表现为INO应注意同MS鉴别临床起病及影像特点是关键。
本研究患者均出现INO的典型表现，INO是MLF损伤所致出现此类表现是基于MLF为眼球水平性同向运动的重要联络通路。正常情况下眼球水平同向运动的产生通过如下环节：脑桥旁正中网状结构 (paramedian pontine reticular formationPPRF) 接受来自对侧额叶眼区发出的神经冲动后，一方面通过激活附近同侧的外展神经核运动神经元发出外展神经支配同侧眼球外直肌；另一方面通过兴奋外展神经核中间神经元 (即脑桥侧视中枢) 发出神经纤维交叉至对侧并沿MLF上升激活对侧动眼神经内直肌核，支配对侧内直肌，从而实现眼球同向水平运动。由此可见若一侧MLF受累不能激活同侧的动眼神经内直肌核故病灶同侧眼球向侧方注视时眼球内收障碍。本研究中有2例患者双眼内收受限考虑为双侧MLF受累所致。因双侧MLF位置接近同一病变也可使双侧MLF受损故双眼均不能内收。
目前关于对侧眼球外展时出现眼震的机制不明。曾有研究提出代偿机制，即眼震表示大脑试图适应性矫正，由于对侧眼球内直肌无力所致的视辨距不足。Hering均等神经支配定律能较好地解释此机制：MLF病变同侧内直肌接受的更多的神经冲动，通常伴随对侧外直肌接受同样的神经冲动，由此导致外展眼可视眼震内收眼因无力，产生不被临床检查观察到的亚临床眼震。此外也有研究称其为分离的凝视诱发眼震，因MLF的损伤涉及小脑绒球接受或发出的神经纤维束，而产生内收眼因内直肌无力无法产生眼震，故仅见于外展眼。
经典INO表现还包括眼球水平运动时一侧眼球不能内收，但视近物时双眼仍能会聚。此现象称为会聚分离其强烈提示INO，且有助于同其他引起眼肌麻痹的疾病如重症肌无力、动眼神经麻痹等鉴别。以前的观点认为当MLF病变位于眼动神经核水平以下会聚运动保留；若病变位于眼动神经核水平会聚运动消失。然而随后的动物实验模型和影像学研究提示此观点并不可靠，INO是否保留会聚运动仅反映了观察近距离目标的适应能力的不同。本研究有4例 (44.4%) 患者会聚运动消失，推测原因为患者合并颅内多发腔隙性脑梗死且伴血管狭窄若同时，影响会聚运动传导通路中任何环节亦可导致会聚运动消失。
INO典型影像学表现为脑干中线附近中脑导水管腹侧或脑桥、延髓背侧长T1、长T2、DWI异常高信号影。本研究所有患者头颅MRI的DWI均证实新发病灶。有研究显示MRI仅能检出52%因脑缺血导致的INO。本研究提示3例患者DWI虽然显示病变，而在T2像未见明显异常，其中2例患者MRI报告并未提示病变，但经医生仔细阅片后发现DWI脑干背侧中线附近新发小点状病变。由此推测临床工作中一部分病例可能因为疏忽而漏诊。以此提醒临床医生应综合MRI的各个序列并结合病例仔细阅片，必要时复查MRI提高病变的检出率。此外MS病灶有特征性白质病变的分布区域，以此也可以区别于血管性病变所致。特别是无明显血管病危险因素的患者，必要时完善颅脑增强扫描加以区别。
CAPLAN报道的脑干梗死导致INO主要由小动脉深穿支梗死引起。本研究结果发现大多数患者影像显示后循环血管动脉粥样硬化性狭窄或闭塞提示发病机制可能与其相关。因MLF位于脑桥旁正中动脉深穿支的边缘区动脉狭窄导致远端低灌注，可造成MLF的孤立性损伤。本研究7例 (66.7%) 患者为孤立性MLF病变，故推测该病既可以由小动脉深穿支病变引起，亦可由大动脉粥样硬化性狭窄引起。
本研究患者7例均在发病3个月内眼部症状消失，其中6例(85.7%) 在住院期间症状消失。EGG-ENBERGER等研究结果显示78.8%的患者复视症状消失平均消失时间为2.25个月。国内多项个案报道均提示脑干小灶引起的孤立性MLF损伤导致的脑梗死预后良好。
本研究总结了脑梗死致INO的临床及影像特点，一方面旨在引起临床医生对此类疾病的关注；另一方面旨在提示针对中青年复视首发症状患者鉴别诊断的重要性，其关系到临床治疗及患者预后。
原文出处：
[1]郭琳佳,刘文宏.以核间性眼肌麻痹为主要表现的脑干梗死临床与影像特点[J].重庆医学,2018,47(16)：2177-2180.