妊娠合并烟雾病4例临床特点分析
烟雾病(Moyamoya病)是一种以进行性颈内动脉和大脑前动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞为特征，在脑血管造影图像上形似“烟雾”的脑血管疾病。
烟雾病的发病率在女性20～30岁达到高峰。因此，女性更有可能在生育年龄被诊断为烟雾病。
妊娠期高雌激素水平、血流动力学改变和循环血容量的增加，再加上烟雾病引起的脑血流动力学不稳定，可能增加妊娠期间的脑血管事件，危及母儿生命。
妊娠合并烟雾病是产科的急危重症，需要引起产科医生的重视。
本文通过回顾分析我院收治的4例妊娠合并烟雾病患者，探讨妊娠合并烟雾病的孕期管理及诊疗措施。
回顾分析2017年1月1日至2018年12月31日医院收治的由磁共振血管成像(MRA)、非创伤性血管成像技术(CTA)，或数字减影血管造影(DAS)证实的4例妊娠合并烟雾病患者的临床资料。
病例1，女，33岁，因“停经8+月，右侧肢体无力伴言语不清20h”于2017年11月30日急诊入院。
20h前于无明显诱因突发右侧上肢无力伴言语不清，立即于当地县医院就诊。
头颅CT示：左侧额叶、双侧基底节区及放射冠区脑梗塞，给予抗血小板聚集、改善循环、抗凝等药物治疗，症状逐渐加重。
平素月经规律，G5P2，剖宫产2次，自然流产1次，因“发现胎儿股骨发育不良”终止妊娠1次。定期产检，未见异常。
入院情况：T 37.2℃，P 98次/min，R 20次/min，Bp150/90mmHg。神志清，精神差，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射正常，心肺听诊无明显异常，腹部膨隆，双下肢轻度水肿。
神经系统：言语不清，高级认知不能配合。右上肢肌力1级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，右侧下肢痛觉减退，四肢腱反射正常、对称，右侧Babinski征阳性，右侧指鼻试验不能配合，左侧指鼻试验稳准，轮替试验不能配合，跟膝胫试验不能配合。“一”字步行走不配合。Romberg征不配合。脑膜刺激征阴性。
产科检查：宫高31cm，腹围88cm，头先露，胎心155次/min，胎心规律，未入盆，跨耻征阴性，无宫缩、阴道出血及阴道流液。胎心监护反应型，胎动正常。
心电图正常。尿蛋白+，白蛋白32.2g/L，D-二聚体测定1.15mg/L。余检验结果未见明显异常。
彩超示：单胎，胎儿存活未见明显异常；羊水正常；胎盘成熟度II级。入院后给予营养神经、改善循环、护胃、解痉、降血压等治疗，效果欠佳，与家属沟通后决定急行剖宫产术。
2017年12月1日孕35+3周在“全麻下行子宫下段剖宫产术”娩一女活婴，Apgar评分1min 8分，5min评分9分。术中生命体征平稳，子宫收缩差，出血约1000ml，输悬浮红细胞4U，血浆300ml。术后按常规预防感染，促宫缩、吸氧、补液、镇静、密切监测生命体征。术后生命体征平稳，复查血常规、尿常规、电解质等均正常。因新生儿体重低，新生儿转NICU治疗。
2017年12月4日头部MRA(图1A)提示：左侧大脑中动脉闭塞；右侧大脑中动脉M1段重度狭窄；脑动脉硬化。神经外科诊断为烟雾病，建议产妇于2017年12月4日转入神经外科行手术治疗。术后随访6月，母亲术后恢复可，新生儿健康。
病例2，女，35岁，因“停经9+月，发现右侧下肢乏力2h”于2018年2月12日入院。
平素月经规律，G4P2，既往2次剖宫产史，2次剖宫产术后均出现“右侧肢体乏力及言语不清”等不适，持续几分钟自行缓解。因发现“胎儿唇腭裂”终止妊娠1次。
早期无明显诱因出现阴道少量出血，口服“黄体酮”等药物安胎治疗后好转。定期产检，行NT超声、四维彩色超声均未提示明显异常。孕中晚期未见明显异常，于孕38+3周入院待产。
入院情况：T 36.7℃，P 98次/min，R 22次/min，Bp106/72mmHg。神志清，精神差，言语不利，双侧瞳孔等大、等圆，约4mm，对光反射正常，心肺听诊无明显异常，腹部膨隆，胎心正常，双下肢轻度水肿。
神经系统：查体欠合作，上肢肌力正常，右侧下肢肌力0级，左侧下肢肌力4级，肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌肌腱反射正常，右侧膝、跟腱反射难以完成，右侧Babinski征阳性，左侧Babinski征阴性。
产科检查：宫高31cm，腹围97cm，胎方位左枕前，头先露，胎心140次/min，胎心规律。无宫缩、阴道出血及流液。床旁彩超提示：宫内晚孕、单活胎，头位。
2018年2月13日行头部MRA提示(图1B)：脑动脉硬化，双侧大脑中动脉多发局限性狭窄。血红蛋白96g/L，白蛋白31.5g/L，D-二聚体2.11mg/L，钙2.00mmol/L。
余检验结果未见异常。入院后监测胎心、胎动正常，予以改善循环、营养神经、补钙等治疗，右下肢乏力症状好转。
2018年2月13日孕38+4周在“蛛网膜下腔麻醉加硬膜外镇痛”下行“子宫下段剖宫产术”娩一男活婴，Apgar评分1min及5min均评10分。术中生命体征平稳，出血约300ml，手术顺利。术后右下肢活动正常，于产后7天出院。门诊随访，除下肢肌力稍弱外，均已恢复。
病例3，女，30岁，因“停经9+月，间断头晕10天，加重伴头痛1天”为主诉于2018年5月16日入院。
平素月经不规律，G1P0。
入院情况：T 36.3℃，P 72次/min，R 16次/min，Bp114/76mmHg。神志清，精神一般，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射正常，心肺听诊无明显异常，腹部膨隆，胎心正常，双下肢轻度水肿。
神经系统：神志清，反应欠佳，定向力、认知力、理解力基本正常，四肢肌力5级，肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧Babinski征阴性。双侧Hoffmann阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性。深浅感觉及复合觉正常。脑膜刺激征阴性。
产科检查：宫高33cm，腹围99cm，胎方位左枕后，头先露，胎心156次/min，规律。已入盆，跨耻征阴性，无宫缩、阴道出血及流液。彩超提示：宫内晚孕、单活胎，头位。
实验室检查：D-二聚体2.11mg/L，血红蛋白96g/L，尿蛋白+，肝肾功能、甲状腺功能等未见明显异常。入院后监测胎心、胎动正常，给予营养神经、改善循环、护胃、安胎等支持对症治疗，头晕及头痛症状明显改善，患者及家属要求阴道试产，给予软化宫颈及促宫颈成熟治疗，于2018年5月18日孕37+3周在硬膜外麻醉及产钳助产下娩一女婴，Apgar评分1min评分8分、5min评分9分。产程顺利。
术后予以预防感染、护胃、改善循环、营养神经、补充电解质等治疗，给予缩宫素等药物促进子宫复旧及恶露排出。
2018年5月20日行头部MRA(图1C)：右侧颞顶叶出血性病变，考虑血肿可能；左额叶陈旧腔梗；脑MRA符合烟雾病影像表现。
于2018年5月20日转入神经外科继续治疗，病情稳定后行“颅内外血管搭桥术”，术后随访6月，病情稳定。
病例4，女，29岁，因“停经3+月，言语不清伴反应迟钝2天”于2017年8月6日入院。
3年前因“言语不清20天，加重1天”为主诉，于我院行头部CTA提示(图1D)：双侧大脑前、中动脉闭塞，周围可见多发迂曲小血管影，左侧大脑后动脉显影纤细、浅淡，考虑烟雾病可能。
后行脑血管造影检查提示：双侧颈内动脉末端闭塞，周围可见烟雾状血管生成，右侧颈外动脉通过眼动脉向颅内代偿，右侧椎动脉通过脑膜支向前循环代偿供血。
于我院行“颅内外血管搭桥术”，术后恢复良好。平素月经规律，G2P0，自然流产1次。患者于孕12+2周入院。
入院情况：T 36.5℃，P 62次/min，R 19次/min，Bp121/68mmHg。神志清，精神欠佳，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射正常，心肺听诊无明显异常，腹部稍膨隆，胎心正常，双下肢无水肿。
神经系统：神志清，语言不清，高级认知不能配合，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，双侧膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性。产科检查：宫底达耻骨联合上2横指。无宫缩、阴道出血及流液。血红蛋白86g/L，白蛋白32.0g/L，D-二聚体1.65mg/L，其余抽血检查未见明显异常。
彩超提示：单胎，存活，宫内早孕。入院后给予低分子肝素、阿司匹林抗凝治疗、营养神经、改善循环等治疗。患者目前考虑烟雾病可能，病情凶险，不宜继续妊娠，患者及家属商量后要求终止妊娠，于2017年8月10日在超声引导下行“钳刮术”。术后复查彩超宫内无残留，血HCG逐渐正常。
复查头部CT提示：颅内外血管颞肌贴敷术+硬膜翻转术后改变，左侧颞枕叶低密度灶，右侧放射冠区腔梗。术后随访6月，患者生命体征平稳，恢复良好，复查头部CT、彩超及HCG无异常。
患者年龄29～35岁，1例早期妊娠，3例晚期妊娠，孕前均未被诊断为烟雾病；主要临床表现为肢体乏力、言语不清、头晕、头痛、颅内出血等。病例1、2剖宫产分娩，病例3经阴分娩，病例4终止妊娠。孕妇均好转出院。见表1。
表1：4例妊娠合并烟雾病患者的临床资料
图1：MRA及CTA图片
A：MRA提示，左侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，脑动脉硬化；B：MRA提示，脑动脉硬化，双侧大脑中动脉M1段可见多发局限性狭窄，远端min支减少；C：MRA提示，右侧大脑中动脉M1段局部未见显影，余双侧大脑中动脉管腔显影浅淡，多发局限狭窄，走行区周围可见多发小血管影，远端分支明显减少；D：CTA提示，双侧大脑前、中动脉闭塞，周围可见多发迂曲小血管影，左侧大脑后动脉显影纤细、浅淡
3.1 妊娠合并烟雾病的风险
对于烟雾病患者，妊娠可增加脑血管事件的风险。与非孕妇相比，妊娠30周的血容量增加了近50%。
此外，妊娠期间的凝血功能增强，但纤溶系统减少，妊娠晚期血浆纤维蛋白原浓度较非妊娠组提高了约50%。
在分娩过程中，过度通气可引起脑血管收缩所致的缺血性发作。此外，分娩疼痛和血压下降导致血压升高，进而可能导致颅内出血，这可能是致命的。
虽然没有证据表明，妊娠增加烟雾病患者的脑卒中风险，但妊娠是颅内出血和脑梗塞的一个已知危险因素。
循环血容量的增加、血液高凝状态以及毒血症的并发症可能导致烟雾病临床症状的恶化。对于妊娠合并烟雾病患者，应严格控制妊娠期血压，禁止在妊娠期间过度锻炼，避免应用可能对胎儿存在致畸作用的华法林，使用相对安全的低分子肝素或阿司匹林等进行二级预防治疗[10]，以改善孕妇的围产期结局。
3.2 妊娠合并烟雾病的临床表现
(1)头痛：主要表现为额部的疼痛或偏头痛。一项204例烟雾病儿童的临床研究发现，25%的患者有头痛症状，部分患者头痛症状持续至术后很长一段时间才能缓解，部分患者术前无头痛，术后出现头痛；
(2)短暂性脑缺血发作、脑卒中、癫痫发作和智力障碍。表现为构音障碍、失语、偏瘫，以及一些不典型症状，如晕厥、头痛、轻度截瘫、不随意运动增多、视觉障碍、烦躁、焦虑、近期记忆障碍等。常由情绪紧张、哭泣、剧烈运动或进食热辣食物等诱发。本组1例患者出现右侧肢体乏力及言语不清，1例患者仅出现言语不清症状，1例患者出现头晕头痛等症状。
(3)颅内出血：自发性颅内出血，主要原因是烟雾状血管或合并的微动脉瘤破裂出血，以脑室内出血或脑实质出血破入脑室最为常见，也可见基底节区或脑叶血肿，单纯蛛网膜下腔出血较少见。
本组有1例患者也表现为颅内出血，而且大多数患者面临再次出血的威胁，出血往往造成妊娠患者的预后不良。
(4)无症状烟雾病：即临床无症状而脑血管造影提示烟雾病，多见于女性患者。
3.3 妊娠合并烟雾病的治疗
3.3.1 烟雾病患者的分娩方法
对于妊娠合并烟雾病患者，建议在预产期前分娩，以减少对母亲的风险。文献报道，剖宫产终止妊娠，可预防阴道分娩第二阶段因分娩引起的高血压和过度通气引起的脑缺血，同时可精确控制分娩事件。
然而，剖宫手术所致的快速循环改变可能增加手术的危险。但是，剖宫产可否提高妊娠合并烟雾病患者的妊娠结局，还需进一步研究。选择剖宫产反而可能造成更多并发症，如术中和术后出血、产妇住院时间延长、感染、麻醉并发症、输血和深静脉血栓形成。
目前文献并没有明确支持对已知的烟雾病患者进行剖宫产。硬膜外麻醉下使用产钳的阴道分娩可减轻阴道分娩患者过度通气、负压和产后出血的影响。
由于脑动脉瘤或脑动静脉畸形患者在分娩时很少发生颅内出血，因此建议采用阴道分娩。
当产道松软且分娩迅速进行时，硬膜外麻醉或脊髓麻醉下的阴道分娩是可能的，但是由于产妇状况恶化，有时考虑紧急剖腹产，认为血压平稳和控制通气比单纯的分娩方式更重要。
产褥期使用的子宫收缩药物可能造成血压升高，烟雾病患者分娩后需谨慎应用，应用时密切观察患者的血压变化。综上所述，对于烟雾病合并妊娠患者，尽量阴道试产，密切监测患者生命体征，如有异常及时行急诊剖宫产。
3.3.2 烟雾病患者的麻醉方法
文献报道，烟雾病患者分娩时使用的麻醉方法有全麻、和硬膜外麻醉等。硬膜外麻醉副作用小，可用于术后镇痛，但是具有阻滞不全率较高，起效时间长等缺点。
全身麻醉起效快，效果确切，但具有误吸、导致血压升高等缺点。无论采取何种麻醉方法，重要的是保持脑血流量和血压平稳，同时避免过度通气。
全麻及硬膜外麻醉允许在手术期间持续监测神经状况，但必须避免低血压，为预防低血压所致的脑缺血，对静脉输液量和麻醉剂需进行严密的调节。
需轻度镇静，以消除患者的焦虑症状，并需调节温度避免血管痉挛。在分娩的第一阶段，疼痛引起的过度通气可能导致低碳酸血症，但硬膜外麻醉可将动脉二氧化碳压维持在正常范围内，甚至对产后疼痛缓解也有帮助。监测血压和动脉CO2分压是必不可少的，维持体温也很重要。
由此看来，安全谨慎的麻醉程序，对烟雾病患者分娩的成功起到了最大的作用。
3.3.3 烟雾病患者的计划生育管理
文献报道，口服避孕药可能增加烟雾病脑卒中的风险。因此对于烟雾病患者，建议采用避孕套或宫内节育器避孕。对烟雾病患者的治疗性流产是可以的，但其增加伴随着脑血管意外的风险。
我们建议对颅内出血患者进行治疗性流产的指征如下：(1)患者的一般情况和精神状态较差；(2)外科治疗有难度，有随时出血的可能性。
本文中4例患者多次分娩(2例2次，1例1次)，目前尚不清楚妊娠频次是否会增加发生脑血管意外的风险。
3.3.4 新生儿
3例妊娠期服用多种药物的孕妇中，先天性畸形(腭裂、股骨发育不良)及生化妊娠1次。胎儿畸形、胚胎停育是否与烟雾病有关，目前尚不清楚。建议对烟雾病的患者的后代进行无创性诊断检查，如MRA。
妊娠合并烟雾病是极其罕见而严重的妊娠合并症，加强产前检查，关注神经症状及体征，及时行MRA检查可及早确诊，及时终止妊娠可取得较好妊娠结局。多学科(神经内科、妇产科和麻醉科)合作对于成功管理烟雾病病患者的生育和分娩是非常重要的。
文献出处：李珊珊，李雪言，闫珺，宋艳，李红然，李春美，王瑜.妊娠合并烟雾病4例临床特点分析[J].现代妇产科进展，2019，28(12)：923-926.