白质消融性脑白质病临床与基因分析

白质消融性脑白质病(leukoencephalopathy with vanishing white matter，VWM)也称儿童共济失调伴中枢神经系统髓鞘化不良(childhood ataxia with central nervous system hypomyelination，CACH)，是一种较为少见的常染色体隐性遗传病。该病于1998年才被正式命名，尚缺乏关于发病率的报道^[1]。目前已经明确它主要是由于编码真核细胞翻译启动因子2B(eukaryotictranslationinitiationfactor2B，eIF2B)的5个亚单位eIF2Bα、β、γ、δ、ε相应编码基因(EIF2B1~5)突变导致的，其发病机制目前尚未明确，是一种临床较为罕见的疾病。本研究分析3例VWM患儿的临床、实验室检查和eIF2B基因突变情况，旨在探讨VWM临床表现极其分子生物学基础，提高对该病的认识。

1对象和方法

1.1对象

2014至2015年西安交通大学第二附属医院儿科收治的3例以运动障碍为首发表现的患儿，经体格检查、实验室检查后，考虑为VWM。经患儿家长同意，抽取外周血，提取基因组DNA进行eIF2B基因分析。

1.2基因分析方法

基因组DNA提取：采集患儿及其父母外周静脉血各4mL，以常规盐析法提取外周血白细胞基因组DNA。

突变筛查：国际报道的VWM基因突变多发生于EIF2B5，约占57%，其次为EIF2B4基因，占17%；EIF2B2占15%，EIF2B3占7%，EIF2B1占4%^[2]。因此，对每例患儿首先进行EIF2B5突变筛查，随后依次筛查EIF2B4、EIF2B2、EIF2B3、EIF2B1突变。PCR扩增EIF2B5的16个外显子，EIF2B4的13个外显子，EIF2B2的8个外显子，EIF2B3的12个外显子，EIF2B1的9个外显子，以及所有外显子-内含子交界区。扩增产物经聚丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE)检测，在ABI3700测序仪上测序。测序结果与美国国立生物技术信息中心(National Center for Biotechnology Information，NCBI)网站数据库进行比对分析，以确定变异的位点和类型，并进一步与NCBISNP和Ensemble数据库及人类基因突变数据库(HumanGene Mutation Database，HGMD)进行比对，排除变异位点为基因多态性位点，并确定其是否为未报道过的新突变位点。

2结果

2.1病历1

2.1.1临床资料

患儿，男，2岁2个月，因肢体活动障碍2个月余，2015年8月于西安交通大学第二附属医院儿科就诊。2月前患儿发热后出现肢体活动障碍，伴易惊，构音困难，不伴抽搐发作，无头痛、呕吐。1个月前出现竖头不稳，口周流涎，双下肢僵直，不能独站，外院头颅磁共振示为“脑白质弥漫性脱髓鞘改变”，住院给予“甲强龙冲击4天”，改用口服“泼尼松10mg/d”，肢体活动较前有所改善，可独站扶走。12天前活动障碍再次加重，扶走数十步后拒绝行走，无视力减退，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，大小便无异常，来本院。患儿既往体健，发育较同龄儿慢，8个月可坐稳，1岁3个月可独走，语言表达偏慢，能达意。父母体健，非近亲婚配；有3个姐姐，体健；无特殊家族史；否认近期中毒及特殊药物接触史。查体：体重12kg，心肺腹查体无明显异常。神经系统查体：口中流涎，慌张步态，左下肢轻度拖拽，双上肢肌张力正常，双下肢肌力Ⅳ-，双下肢膝腱、跟腱反射明显活跃，双侧Babinskin征(+)，脑膜刺激征(-)。

2.1.2实验室检查结果

血尿粪常规、血生化、血氨、乳酸、同型半胱氨酸、自身抗体、皮质醇、促肾上腺皮质激素(ACTH)、尿检查均未见明显异常。

2.1.3影像学检查结果

脑电图：异常范围脑电图，以慢δ节律为主，θ频率偏慢且θ波偏少；头颅磁共振：双侧大脑白质对称性长T1、长T2信号，考虑代谢病可能。

2.1.4eIF2B基因突变分析

测序结果显示，在受检者EIF2B3基因发现c.674G>A(编码区第674号核苷酸由G变为A)的纯合核苷酸变异，该变异导致第225号氨基酸由精氨酸变为谷氨酰胺(p.R225Q)，为错意突变。患儿父亲、母亲均为杂合突变，该突变位点国内外已有文献报道^[3，4]，属于已知突变，国内关于该基因位点报道病历临床分型为重型^[4]，运动功能5年内迅速减退，丧失行走能力，本例患儿因随访时间较短，尚需长时间观察。

2.1.5预后及随访

患儿此后再次于本院康复治疗1个疗程，但病情无明显好转，可扶站、扶走数步，不能独走，言语含混，构音困难，但能进行交流，后自行出院。

2.2病历2

2.2.1临床资料

患儿，男，2岁8个月，因行走不稳1个月余，2014年9月于西安交通大学第二附属医院儿科就诊。1月前患儿从床上跌下，无呕吐，无意识丧失，随后出现行走不稳，可扶走数步，不能独走，伴言语不清，无吞咽困难，大小便失禁，当地医院行头颅CT“未见明显异常”，行走不稳自行好转，但独走时步态欠稳，语言较前多。10余天前行走不稳再次加重，不愿下地，反应减慢，外院头颅磁共振示“双侧脑白质异常信号，考虑代谢性脑病”，来本院。患儿精神可，食纳可，大小便外观正常。患儿既往体健，运动发育同同龄儿，言语发育同同龄儿。父母体健，非近亲婚配，无特殊家族史，否认近期中毒及特殊药物接触史。查体：体重14kg，心肺腹查体无明显异常。神经系统查体：口中流涎，言语含混，不下地支撑，双上肢肌力可，双下肢肌力Ⅲ-。双侧膝腱、跟腱反射活跃，双侧Babinski征(+)，脑膜刺激征(-)。

2.2.2实验室检查结果

血尿粪常规、血生化、血氨、乳酸、同型半胱氨酸、自身抗体、皮质醇、ACTH检查均未见明显异常。

2.2.3影像学检查结果

脑电图：异常脑电图，以δ节律为主；头颅磁共振：双侧大脑白质长T1、长T2信号。

2.2.4eIF2B基因突变分析

测序结果显示，在受检者EIF2B5基因发现c.943C>T(编码区第943号核苷酸由C变为T)的纯合核苷酸变异，该变异导致第315号氨基酸由精氨酸变为半胱氨酸(p.R315C)，为错意突变，患儿父亲、母亲均为杂合突变。该突变位点国内外已有文献报道^[3，4]，属于已知突变，国内关于该基因位点报道病历临床分型为重型^[4]。

2.2.5预后及随访

患儿此后在本院康复治疗1个疗程，病情仍在反复，可有短暂好转，可扶走数步，但总体步态不稳较前加重，不能独站，反应慢，言语含混，自主语言减少。自行出院。

2.3病历3

2.3.1临床资料

患儿，男，3岁5个月，因行走不稳20余天，2015年6月于西安交通大学第二附属医院儿科就诊。就诊前20余天发现患儿行走不稳，右下肢拖沓，不能并脚跳，不愿走路，抓物时双手轻微抖动，说话及反应稍慢，未见明显呛咳，未见流口水，无大小便失禁。外院头颅磁共振示“双侧大脑白质信号异常”，来本院。发病以来无发热、惊厥，无精神萎靡。患儿精神可，食纳可，大小便外观正常。患儿既往体健，运动发育同同龄儿，言语发育较同龄儿落后，1岁6个月会叫人。父母体健，非近亲婚配，无特殊家族史，否认近期中毒及特殊药物接触史。查体：体重15kg，心肺腹查体无明显异常。神经系统查体：抓物时双手轻微震颤，行走不稳，步态拖曳，右下肢为著，双上肢肌力Ⅳ+，双下肢肌力Ⅳ+。双侧膝腱、跟腱反射活跃，双侧Babinski征(+)，脑膜刺激征(-)。

2.3.2实验室检查结果

血尿粪常规、血生化、血氨、乳酸、同型半胱氨酸、自身抗体、皮质醇、ACTH检查均未见明显异常。

2.3.3影像学检查结果

脑电图：异常脑电图，间歇可见右侧波幅降低波率减慢；头颅磁共振：双侧大脑白质信号异常，见图1。

2.3.4eIF2B基因突变分析

测序结果显示，在受检者EIF2B5基因发现c.536C>T(编码区第536号核苷酸由G变为T)的纯合核苷酸变异，该变异导致第179号氨基酸由丝氨酸变为苯丙氨酸(p.S179F)，为错意突变，与NCBI数据库比对结果表明，该突变目前尚未见文献报道，为新突变，见图2。患儿父亲、母亲均为杂合突变。

2.3.5预后及随访

患儿此后在本院康复治疗3个疗程，但病情仍在进展，步态不稳较前加重，不能独走，不能独站，言语减少，后自行出院。

图1VWM患儿头颅磁共振示白质弥漫性对称受累

注：弥漫性对称性大脑白质液化，a为T2加权像；b为T1加权像。

图2患儿及其父母EIF2B5编码区测序结果

3讨论

本文3例患儿均为男性，2~3岁起病，早期智力、运动发育基本正常，3例均以运动障碍为首发表现，其中1例为感染后起病，1例为外伤后起病，另外1例无明确诱因，病情急性进展，期间可一过性好转，但整体呈加重趋势。3例患儿均有言语发育倒退。3例患儿神经系统查体肌力均有不同程度减低，病理反射均呈阳性。3例患儿实验室检查磁共振均显示双侧大脑白质信号异常。具有上述表现时可考虑VWM，行基因检测可明确诊断。

3.1关于发病机制

VWM是一种罕见的常染色体隐性遗传病，我国于2007年才首见报道^[5]，目前对该病的发病率尚无相关研究资料。其具体机制可能与内质网应激相关。但目前具体发病机制尚未明确^[1]。eIF2B的5个亚单位eIF2Bα、β、γ、δ、ε相应编码基因(EIF2B1~5)突变均可导致发病。本文中2例为EIF2B5基因突变，1例为EIF2B3基因突变，发现国内外未报道新突变1例，未发现国外报道热点突变及国内发现的疑似热点突变。

3.2临床表现及分型

VWM临床表现为进行性运动、智力倒退，伴有共济失调、痉挛性瘫、视神经萎缩等多种临床表现，同时可伴抽搐发作，但惊厥发生率较低，且多不为首发表现，这与VWM白质受累从中央区逐渐向皮质下扩散有关^[6]，本文中3例患儿目前均未出现抽搐发作。VWM的诊断标准^[7]：(1)早期精神、运动发育正常或存在轻度发育落后；(2)早期可出现进行性加重的神经功能倒退，发热、头部外伤均可引起疾病加重；(3)神经系统症状主要为小脑共济失调、肢体痉挛等；(4)头颅磁共振表现为弥漫性、对称性大脑白质受累，可累及中央区及皮质下，白质改变在T1、T2及磁共振成像液体衰减反转恢复序列(FLAIR)像逐渐进展，最终与脑脊液信号相同。根据VWM起病年龄，将该病分为5型，(1)先天型：妊娠晚期即刻出现症状，病情进展快，多于1岁内死亡；(2)婴儿型：婴儿期起病，常以肌张力低为首发表现，个别病历可于数月内死亡；(3)早期儿童型：也称经典型，是临床最常见类型，我国目前报道病历几乎均为该类型，本文中3例病历也属该类型。该类型多于1~5岁起病，多数发病期智力及运动发育正常，少数可有轻度落后。可于起病1~5年内死亡，也可存活数十年；(4)晚期儿童型/少年型：5~15岁出现症状，进展缓慢，甚至运动功能可逐渐恢复；(5)成人型：多以痴呆、癫痫或运动倒退为首发表现。

3.3影像学特点

VWM的磁共振表现具有特征性，表现为脑白质弥漫性对称性受累，仅U形纤维、胼胝体外侧、内囊和前联合未受累。随着病情进展，白质稀疏、囊变，最终液化，即“白质消融”^[8]。本文中患儿磁共振即表现为上述特点。磁共振诊断标准包括：(1)大脑白质弥漫性对称性受累，主要累及中央区及皮质下白质；(2)白质可逐渐变为与脑脊液相同信号(长T1，长T2，FLAIR低信号)；(3)T1及FLAIR像可见线状残存白质。

3.4预后及预防

VWM预后不良，本文中3例患儿目前随访时间仍较短，但目前已有1例患儿不能行走，其余2例仅能扶走，3例患儿均已出现不同程度认知损害。目前对该病无有效治疗方法，3例患儿家长均尝试康复治疗，效果不理想，自行出院。对有该病家族史家庭，应进行产前诊断。

参考文献（略）