表现为神经系统损害的肺栓塞3例病例报告
肺栓塞不是一种临床少见病，经全球疾病防控中心统计每年全球10万患者中60~100例被确诊为肺栓塞，是除心肌梗死和脑卒中外的第三大致死性血管性疾病，30d病死率为10%~30%[1，2，3，4]。肺栓塞典型的临床特征为突发胸痛、胸闷、呼吸困难、休克、咯血等，但也有部分表现不典型，容易误诊漏诊[5，6]，有少部分可能以神经系统损害表现为首发症状如晕厥或意识障碍甚至是癫痫[7]，增加了肺栓塞诊断难度，延误治疗影响患者预后。本文分析3例分别以癫痫、意识障碍及失语一侧肢体偏瘫为首发症状后经肺通气灌注核素扫描证实为肺栓塞患者的临床资料回顾，以开阔临床医生对肺栓塞的认识。
1病历资料
1.1以癫痫为首发表现的肺栓塞
郭某某，男性，53岁。以“发作性头部摆动10h，肢体抽搐4h”为主诉。10h前，无明显诱因出现头部不自主摆动，否认意识丧失，肢体抽搐，二便失禁，持续10s缓解，未在意。7h前，上述症状再发，前往当地医院急查头颅CT“多发脑梗死”，按“脑梗死”给予药物处理。4h前，患者出现四肢抽搐，呼之不应，牙关紧闭，口吐白沫，无小便失禁，持续3min缓解清醒。迅速转院，途中上述症状再次发作。既往高血压10a，间断服用药物治疗，最高血压190mmHg。吸烟30a。体格检查：T36.7℃P81次/minR21次/minBP108/70mmHg，SaO293%，内科体格检查未见明显异常，神经系统体格检查未见局灶性及全脑性定位体征。实验室检查：血气分析：pH7.37，PaO275mmHg，PCO241mmHg，Lac(-)。血常规及血凝见表1。下肢静脉彩超：双小腿肌间静脉增宽，双下肢浅静脉增宽。心脏彩超：左心稍大，左室舒张功能减低，肺动脉增宽。头颅磁共振未见明显异常，肺通气灌注扫描。见图1。
表1病例1的血常规及血凝系列动态变化
1.2以意识不清为首发症状的肺栓塞
牛某某，男，85岁。以“突发意识不清2h”为主诉。2h前，患者无明显诱因被家属发现呼之不应，面色苍白，无肢体抽搐，二便失禁。到附近医院行头颅CT“未发现脑出血”，转往我院。转入后患者意识转清。既往帕金森病10a，长期服用药物治疗，近2a卧床。冠心病并房颤8个月。体格检验：T35.7℃P81次/minR21次/minBP117/81mmHg，SaO285%~90%(4L/min)，皮肤黏膜(-)，淋巴结(-)双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律不齐，心音不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢轻度指凹性水肿。神经系统检查：神志清，精神差，高级皮层功减退，颅神经(-)。四肢肌张力均高，可见自主活动，肌力无法判断，双侧病理征(+)。感觉及共济运动不配合。颈强。血气分析：pH7.40，PaO265mmHg，PCO237mmHg，Lac2.3mmol/L。D-二聚体：1.91mg/L。血常规：WBC5.38×109，RBC4.0×1012PlaT275×109。下肢彩超：双小腿肌间静脉血栓。胸部CT：双下肺少量渗出性病变。头颅磁共振提示双侧大脑半球散在片状脱髓鞘。肺通气灌注扫描见图2。
1.3以失语右偏瘫为首发症状的肺栓塞
张某某，女，56岁，以“突发头晕恶心2.5h，意识不清2h”为主诉。2.5h前，患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐，无视物旋转、复视、肢体无力。半小时后出现意识不清，无肢体抽搐、二便失禁。既往1个月前车祸后右下肢跟腱断裂，卧床休息至今。否认高血压、糖尿病等疾病史。体格检查：T36.0℃，P80次/min，R23次/min，BP145/75mmHg，SaO291%，内科体格检查除右下肢夹板固定外未见明显异常。神经系统体格检查：神志清，运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，余颅神经(-)。四肢肌张力对称正常，右侧肌力Ⅴ-，轻瘫试验(+)，左侧Ⅴ级。感觉检查无法配合。双侧病理征(-)。共济运动右侧稍笨拙，左侧正常。颈软，克氏征应为全称(-)，布氏征应为全称(-)。血气分析：pH7.40，PaO265mmHg，PCO232mmHg，Lac(-)。血常规：WBC15.8×109，中性粒细胞11.2×109，余(-)。D-二聚体：2.3mg/L。头颅CT：未见异常。考虑急性脑梗死(左侧MCA/ICA)，给予阿替普酶50mg静脉应用，2h后右侧轻偏瘫完全缓解，运动型失语部分缓解。下肢彩超：右小腿肌间静脉血栓。心脏及颈部血管彩超：常规心脏及颈部血管彩超未见明显异常，患者拒绝经食道超声。头颅磁共振及肺通气灌注扫描见图3及图4。
2结果
3例患者均以神经系统损害表现为首发症状，初始诊断分别为：病例1：癫痫待查；病例2：(1)意识障碍查因；(2)帕金森病；病例3：急性脑梗死，经实验室、辅助检查及治疗转归证实主要诊断为肺栓塞。3例病例临床特征的相同及不同点分析。见表2。
3讨论
肺栓塞由于高的致死率和致残率而日益受到临床医生的重视，是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，栓子主要来源于下肢深静脉血栓形成[5，6，8，9，10]。肺栓塞危险因素及临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易发生漏诊和诊断延迟[11，12，13]，及时正确的诊断可明显改善患者预后[14]。大量的研究表明，伴有胸痛、咳嗽的呼吸困难是肺栓塞最常见的症状[15]，但同时发现部分肺栓塞症状轻微甚至没有临床症状[16]。一项涉及28项不同地区共5233例肺栓塞患者的研究报告中发现1/3的深静脉血栓患者发生无症状肺栓塞[17]。
以神经系统症状为首发表现伴或不伴有肺栓塞典型症状的肺栓塞经常被首诊收入神经内科或神经重症监护室，由于专业特性，肺栓塞的诊断极易误诊漏诊。查阅国内外文献[18，19，20，21，22，23，24，25]，以神经系统症状为首发表现的肺栓塞均为个案报道或病例分析，没有相关综述。癫痫、意识障碍及局灶性神经功能缺损为其主要表现形式，初始诊断误诊为癫痫持续状态、心源性晕厥或急性脑血管病多见。
肺栓塞导致癫痫的可能病理生理机制类似于心源性晕厥是短暂性脑缺血或缺氧导致神经细胞的异常放电。第1例患者为中年男性既往无癫痫病史，排除内环境紊乱、脑出血、外伤、中枢神经系统感染、肿瘤、中毒导致的症状性癫痫。持续存在低血压与低氧血症也无法用急性脑缺血病理生理机制解释，磁共振也无证据支持脑梗死证据。无论是临床体征和影像都没有持续神经损伤的证据是与急性脑血管病继发癫痫鉴别的主要特点[18]。2009年巴尔的摩美国癫痫学会年会上公布的一项回顾性研究显示[20]，在被诊断为肺栓塞的患者中，1%以痫样发作为最初唯一的发病症状，尽管肺栓塞相关痫样发作较为少见，但一旦发生就会变成危及生命的急症[26]。一项对以11例癫痫为首发症状的肺栓塞患者的临床分析显示病死率为55%[27]，肺栓塞的早期诊断对于改善临床预后尤为重要。对于以癫痫为主要或唯一临床表现既往无癫痫病史，且可排除其他可引起癫痫的急性脑血管病及其他代谢或感染因素的患者，要关注血氧、血压及D-二聚体，以更早发现可能的肺栓塞，及时干预。
研究表明，24%肺栓塞患者意识障碍为首发症状，原因是由于大脑半球一过性或持续性缺氧所致[28]。第2例患者为突发意识障碍的老年男性，既往帕金森病史，排除各种中毒，脑血管病，代谢性脑病，血气分析提示低氧高乳酸血症，提示缺血缺氧性脑病。低氧原因原因：首先无发热，肺部无体征；血像、降钙素原及胸部CT正常不支持肺部感染及ARDS；支持肺栓塞证据：(1)长期卧床；(2)低氧血症；(3)D-二聚体高；(4)心电图：右束支传导阻滞；(5)下肢肌间静脉血栓形成；(6)肺通气血流扫描异常。后患者给予抗凝治疗后氧分压逐步上升正常，意识转清。提示临床医生在诊断意识障碍查因时，需要关注患者的血氧状况，尤其是对于那些存在脑部基础病变如脑小血管病、阿尔茨海默病、帕金森综合征或多发脑梗死的患者，轻度内环境异常也可能导致其出现不同程度的意识障碍。
脑梗死并肺栓塞常见，但肺栓塞并脑梗死并不常见，多见于矛盾性栓塞。矛盾性栓塞的概念由COHNHEIM等于1877年首先提出：指体循环静脉系统血栓通过由右向左的分流导致体循环动脉系统的栓塞。临床诊断矛盾性栓塞的条件：(1)存在静脉血栓伴或不伴肺栓塞；(2)存在心脏血流右向左分流；(3)没有与动脉栓塞相应的左心及近心段大动脉的血栓。矛盾栓塞的发生机制是急性肺栓塞发生后肺动脉压急剧升高，导致右室压和右房压的迅速升高，当右房压高于左房压时卵圆孔开放并出现右向左分流，脱落的栓子可能通过开放的卵圆孔进入左心系统而造成体循环栓塞。有研究报道无症状性脑梗死患者中多存在肺栓塞和卵圆孔未闭。反之，无症状肺栓塞多见于因卒中和卵圆孔未闭的住院患者[24]。第3例患者无脑梗死的危险因素，但存在失语右偏瘫的局灶性神经系统体征，且存在无法解释的低氧血症及下肢深静脉血栓，遂高度疑似肺栓塞并脑梗死，经各种辅助检查最终证实。但遗憾的是脑梗死和肺栓塞之间是否能一元化解释，即反常栓塞，由于患者拒绝经食道超声及发泡实验等进一步检查无法证实。
通过上述病例提示，临床医生对于那些以神经系统损害表现为主合并低氧血症，而低氧血症不能以目前可能的神经系统疾病解释时，要注意及时进行肺栓塞方面的筛查，以免遗漏，导致不良预后。
参考文献（略）