内科杂症 从肝论治

鼻鼽

患者,女,30岁。2000年4月15日初诊。患者自述患过敏性鼻炎10余年,久治未愈。每日清晨5时许醒来即发作,鼻流清涕不止,涕如清水,量甚多,每次需用去卫生纸大半卷。起床后1时许,流涕渐减而止。日间头昏鼻塞,偶有流涕量少。诊脉弦细小数,舌边尖红,苔白微腻。患者形瘦面白,性急心烦。此为水湿郁伏于肺,肺失宣散之能;肝有抑郁之火,清晨肝旺之时,肝火上冲犯肺;鼻为肺之外窍,肺受肝火之冲击,其久伏之水湿化为清涕,源源不断自鼻窍而出,此其定时病发于清晨之故。惟其清涕既出而量多,肺中水湿宣泄殆尽,故日间反少有流涕。然因肺失治节,1日夜间水湿复聚于肺,是以来日清晨清涕复出如故。治宜疏风胜湿,平肝泻火,升清降浊。方用小柴胡、升降散、苍耳子散合方加减。药用柴胡、黄芩、川楝子、蝉蜕、僵蚕、片姜黄、辛荑花、苍耳子、紫苏叶、荆芥穗、防风、白芷、细辛等,水浸1时许,轻煎10 min,取其清轻上扬,宣肺化湿,所谓“治上焦如羽,非轻不举”。服药7剂,清晨流涕已减大半,日间头昏鼻塞亦轻。后以上方加减治疗月余,诸证消失而愈。

腰痛

患者,男,38岁。1999年12月20日初诊。患者自述腰痛月余,每日清晨5时许从睡梦中痛醒,痛如针刺,难以忍受,持续约1时许,逐渐减轻。白天无痛感。曾服补肾中成药及中药汤剂(药名不详),无效。患者食眠均可,二便如常,惟面色褐浊,舌红苔白根厚,诊脉弦硬,两尺脉沉而不起。腰为肾之府,腰痛当与肾有关。腰痛发于清晨,清晨为肝旺之时,故又当与肝相关。夫肾属水,肝属木,水能生木,肝肾为母子关系。肝旺之时,生发不足,必求助于其母;若肾水本属不足,再竭力助肝,为子所累,其气更衰,故于肝旺之时发为腰痛。此为子盗母气,治宜补肾水之虚,疏肝木之郁。选用高鼓峰的滋肾清肝饮,即六味地黄合逍遥散为治。7剂后复诊,腰痛未见改善,舌脉如前。细究其原委,病机分析无误,而选方用药尚需斟酌。此证肾气虚不宜补阴;肝之生发不足,非单纯解郁可治;脾土不虚,术、草守中,则非所宜。故仍按补肾疏肝的治疗思路重新拟定方药如下:杜仲、续断、桑寄生、枸杞子(以上平补肾气)、生黄芪、荆芥、防风、白芷、独活(以上助肝气之生发)、赤白芍、当归(以上养肝血以制风药之刚燥)、丝瓜络、桑枝(通络止痛)。上方服7剂,清晨腰痛已止,除微感酸软外,余无不适。继服原方数剂而愈。

失眠

患者，女，76 岁，2018 年 5 月 28 日初诊。主诉: 失眠 20 余年，加重 2 年。患者于 1998 年开始无明显诱因出现入睡困难、醒后难寐。西医诊断为神经衰弱，给予抗抑郁之镇静安眠药，服后稍有所改善，近 2 年患者愈加依赖药物，每晚入睡时间仅2 ～ 3 h，有时甚至彻夜难眠。糖尿病、高血压病病史20 余年。刻诊: 心烦急躁，夜寐梦多，口干口渴甚，纳食尚可，大便干，小便正常，舌红、苔白，脉弦数。诊断: 不寐。辨证: 肝经郁热，热扰心神。治则: 疏肝解郁，调畅气机。处方: 北柴胡 6 g，黄芩 10 g，炒川楝子 6 g，蝉蜕 6 g，炒僵蚕 10 g，片姜黄 6 g，赤芍 10 g，丹参 10 g，茜草 10 g，酒萸肉15 g，炒槐花 30 g，生地黄 30 g，熟地黄 30 g，天冬30 g，麦冬 30 g，玄参 30 g，石斛 30 g，煅磁石 30 g，珍珠母 30 g，炒决明子 30 g。7 剂，每日 1 剂，水煎分 2 次口服。嘱其清淡饮食，适当运动。

2018 年 6 月 4 日二诊: 服药后患者可安然入睡，入睡时间达 5～6 h， 血压稳定在 135 /85 mm Hg，口干口渴有明显好转，大便一日一行。效不更方，续服原方 30 剂后，睡眠基本正常，每晚睡眠 6 h 左右。随访至 2018 年 9 月，患者整体状态较好，失眠未再复发。

本文节选自2002年11月第25卷第6期《北京中医药大学学报》之《清晨发病从肝论治验案举隅》；2019 年 1 月第 60 卷第 1 期《中医杂志》之《彭建中从肝论治失眠经验》。