重磅汇总！2018肺癌免疫治疗进展
免疫治疗
免疫治疗已经成为肺癌临床继手术、化疗、放疗、中医治疗后另一重要治疗手段，今年的免疫治疗更是突飞猛进，在肺癌领域获得不少成果。今日小编结合临床实际应用汇总一下肺癌免疫治疗进展。希望能为医生及患者朋友捋清思路。
壹
非小细胞肺癌
晚期非小细胞肺癌（IIIB及IV期患者）免疫治疗进展
晚期肺癌患者是失去手术机会的一类人群，对于此类人群，传统临床首先会排查患者的基因突变情况（EGFR/ALK/ROS1等），如果突变阳性，坚定不移地走靶向治疗之路。如果不幸没有突变，则以化疗辅以局部放疗为主。而化疗方案又会根据患者不同的病理类型进行选择搭配，如腺癌以培美曲赛+卡铂+贝伐单抗为首选，鳞癌则以吉西他滨/紫杉醇+铂类为主。在一线治疗之后，患者大部分都会出现耐药，也就会进入二线治疗领域，靶向有二代三代的靶药，化疗也会更换为二线三线的方案。这是大概的传统的治疗模式。而随着免疫的进入，目前肺癌的一线、二线及二线以后都有了免疫的一席之地。
1
二线之后应用免疫治疗
（1）无基因突变患者二线及二线以上使用PD1免疫治疗。
下面是汇总的三大PD1药物的二线试验数据。纳入的都是晚期非小细胞肺癌患者，有症状的脑转移及自免病类的患者是严格排除在外的。纳入的患者包含二线及以上，在各试验中比例不一致，因此也提示大家不要横向比较。有效率ORR大约在18%左右。PFS依然不是免疫治疗的强项（RECIST标准）。OS方面数据不一，但基本都比化疗高4个月左右，鳞癌腺癌都可获益。且中国人群数据（078研究）有效率更明显（17%：4%）。所以针对无基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，在前线化疗失败后，可选择使用。
在这里，还要普及的一点就是免疫治疗的长期生存优势。这是汇总的免疫治疗的长期生存。相比传统化放，长期优势明显！
（2）驱动基因阳性的患者靶向治疗失败后使用PD1免疫治疗。
肺癌目前有10多个意义明确的驱动基因，我们临床必测的是EGFR/ALK/ROS1，针对这些靶点研发上市的药物有很多，而且目前的NGS血检能随时检测患者体内癌细胞的基因变异情况，也极大解决了很多靶向耐药的患者的治疗。但是也总有一部分患者会最终出现对相关靶向药物都无效，传统临床对于此类患者一般会更换为化疗。那如果患者体质较差或排斥化疗，免疫能否使用呢。小编择取图片汇总如下：
以上图谱显示，对于驱动基因突变的患者免疫治疗相比化疗优势相当，三个试验都未表现出统计学差异（都与主轴相交）。因此对于此类患者完全可以根据自身情况选择治疗方式。病情较急的优选化疗，体质较差的优选免疫，两者兼具的采用恰当方式的联合。
当然，也有研究展示了进一步甄选患者也是有必要的，比如PDL1单抗IMFINZI（durvulumab）在三线治疗的试验中单研究了驱动基因阳性患者的情况。在PDL1≥25%的74例EGFR/ALK阳性的患者中I药的ORR为12.2%。因此适度地通过指标筛选患者也是有必要的。
2
一线无基因突变的晚期NSCLC使用免疫治疗
一线初治就采用免疫治疗目前也已经数据累累。主要分为单药数据及联合数据。
（1）Keytruda单药用于高选择人群。
目前涉及的试验是024研究，人群要求PDL1≥50%，而最近即将在ASCO报道的042研究，将人群进一步扩大，PDL1≥1%即可，也获得了OS的阳性结果，但尚未知ORR及PFS情况，如果数据都不错，整体肺癌患者似乎可以开始不依赖化疗。
（2）免疫联合化疗用于所有晚期NSCLC患者。
免疫与化疗强强联合目前也得到很多临床数据，其中III期的189研究近日提交FDA获批申请，该联合治疗方式也有着不可阻挡之势。同时覆盖人群广泛，但是不良反应堪忧。
二
III期不可手术患者放化疗后的维持治疗
这是免疫药物开创的新的适应症，由PDL1单抗durvulumab获得。III期是手术与非手术的分界点，部分IIIA期及IIIB/C期的患者在无法进行手术的情况下，会进行放化疗，在至少接受2周期化疗的情况下，采用dur进行长期维持，相比安慰剂组，PFS延长11.2个月。
三
早期非小细胞肺癌术前新辅助使用PD1
该适应症将免疫治疗带到最前线的层面，由opdivo获得。部分可手术的早期NSCLC患者会在手术前进行化疗缩小肿瘤达到降级降期的目的，也称为新辅助治疗。研究者把常规的化疗更换为免疫，在术前用上两周期的opdivo，结果显示术前使用opdivo，可使45%的肿瘤消退。
贰
小细胞肺癌
目前在小细胞肺癌中，免疫药物获得的成就比较有限。在NCCN临床指南中，opdivo单药或与ipilimumab联合用于小细胞肺癌的后线治疗。基于的是checkmate032研究，结果显示：opdivo单药有效率为11%，两药联合的有效率为22%。单药结果较不理想，两药虽高，但副反应较大。
近期AACR大会上又报道了其重磅深入研究数据，研究者根据TMB的高低对小细胞肺癌进行了亚组分类。在高TMB组单药opdivo获得了21.3%的有效率。提示临床在计划使用免疫单药治疗小细胞肺癌时可以检测TMB来助力。
参考文献
1. Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated,PD-L1-positive, advanced non-small-cell lung cancer(KEYNOTE-010): a randomised controlled trial
2. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non–Small-Cell Lung Cancer
3. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non–Small-Cell Lung Cancer
4. Atezolizumab versus docetaxel in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (OAK): a phase 3, open-label, multicentre randomised controlled trial
5.https://mp.weixin.qq.com/s/i4Qdy-NPLeR8oU89mViECQ
6. Durvalumab as third-line or later treatment for advanced non-small-cell lung cancer (ATLANTIC): an open-label,single-arm, phase 2 study
7. Carboplatin and pemetrexed with or without pembrolizumab for advanced, non-squamous non-small-cell lung cancer: a randomised, phase 2 cohort of the open-label KEYNOTE-021 study
8. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer
9. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer
10. Neoadjuvant PD-1 Blockadein Resectable Lung Cancer
11. Nivolumab plus Ipilimumab in Lung Cancer with a High Tumor Mutational Burden
如果您有药物咨询、远程会诊的意愿，可通过以下方式联系我们，翳安将竭诚为您提供服务：
药物资讯|美国会诊|港澳会诊
您可拨打400-862-2030热线咨询服务详情；