个体化用药制胜！多学科共同打造肺癌针对性方案，突围疑难病例！

肿瘤发病复杂，且每个患者病情各异，为了提高治疗疗效，个体化方案制定和多学科专家的涉及极其重要。就如处于可手术及不可手术交界处的III期（局晚期）肺癌患者，首个临床治疗难点，需要内科、病理科、外科及放疗科的参与。下文就以两个真实案例的展示，给大家提供灵活选择治疗方案的思路。

案例一：

局晚期肺癌用诱导化疗减瘤后行手术，不料复发，再用放化免攻下！

一46岁女性，吸烟30包/年，咳嗽加重六个月，伴咯血一个月，遂前往检查。CT显示左肺上叶（LUL）有11.6cm的占位，累及左上肺血管及胸壁，左肺门淋巴结增大。PET CT发现LUL及肺门淋巴浸润。基因检测显示EGFR/ALK/ROS1全阴性，免疫组化（22C3）的PDL1表达为100%。该患者被确诊为IIIA期(cT4N1M0)低分化肺腺癌。

经讨论，肿瘤专家建议行诱导化疗+肺切除手术，患者先进行了2周期的培美曲塞+卡铂化疗，再用4周期的培美曲塞+卡铂+PD1单抗K药。治疗结束后，肿瘤主病灶缩小到5.9cm。

患者进行了手术：左上肺叶加3-5肋处胸壁切除、纵膈淋巴结清扫及肺血管成形术。组织病理检查未发现存活肿瘤细胞，所有淋巴结为阴性。这意味着患者术前新辅助治疗成功达到了病理上完全缓解（pCR）。

患者进行紧密随访，6个月之后PET CT发现多处淋巴结转移（N2期），未出现远端转移，仍属于III期。此时专家进行了下一步治疗方案的讨论，制定了同步放化疗后序贯PDL1单抗“I”药（Durvalumab，德瓦鲁单抗）的巩固治疗。

这项决策也是基于PACIFIC研究的数据。该国际性III期研究正是纳入了不可手术切除的III期NSCLC（非小细胞肺癌）患者，在同步放化疗达到疾病稳定后，进行“I”药或安慰剂的1年巩固治疗。结果显示，无论是PFS（无进展生存期）或OS（总生存期），“I”药组都有明显的延长，降低了48%的进展/死亡风险，以及32%的死亡风险。如下图所示，“I”药组及安慰剂组的曲线拉的非常开，免疫巩固治疗可长期获益。

患者在完成根治性放化疗的4周后，开始使用“I”药，6个月期间一直疾病稳定，之后用激素控制了肺炎。

案例分析

该患者在初次确诊时仍有手术机会，先进行了诱导化疗+免疫后，进行了全面切除，整体治疗过程顺利，疗效也不错。不过，肺癌是个高复发疾病，患者出现复发时已是N2期，失去了手术机会。此时，依托于III期不可手术切除最具有代表性的PACIFIC研究，患者使用了可做到治愈的放化疗+“I”药金标准方案治疗，疗效满意。

案例二：

老年局晚期肺癌，虽体弱多病，顺利地用同步放化疗+“I”药维持

一76岁男性患者，右肺上叶（RUL）发现5.6x3.1cm的占位，右心尖处1.9cm病灶。患者同时还伴有许多疾病：慢性肾病（II期）、肺气肿、心力衰竭和原发性血小板增多症。组织活检显示为鳞状细胞癌，PDL1表达为1-10%。右肺门及气管旁淋巴结为肿瘤细胞阳性，PET CT及脑MRI显示无远处转移，因此被诊断为T3N2M0的IIIB期。

患者在2019上半年开始进行了同步放化疗方案：60Gy胸部放疗联合周方案卡铂+紫杉醇（持续6周）。

患者对同步放化疗的耐受性良好，首次CT检查（放疗结束2周后）显示原发灶大幅度缩小，为3.5x2.2cm。

之后，患者进行了“I”药巩固治疗，目前使用了3个周期，耐受性良好，只出现2级的疲乏，未见到肺部的副反应。

案例分析

这例老年患者身患多病（还伴有心衰），体质不佳，在错失手术机会、无计可施的情况下，尝试了同步放化疗+“I”药巩固的方案。不料，患者整体耐受性非常好，缩小病灶的同时还未出现严重不良反应，只有轻度的疲乏，说明该方案虽多管齐下，临床安全性良好，，如此低毒高效方案确实是III期不可手术肺癌患者的治愈之星。