『名医经验』汪受传教授从肺脾气虚论治儿童哮喘绥解期经验

汪受传为南京中医药大学教授，现任中华中医药学会儿科学会主任委员，博士生导师，从事儿科医、教、研工作40载，治学严谨、医术精湛，尤善治小儿肺系疾病。笔者有幸师从汪受传教授攻读博士学位，随师临证，略有所悟。
　　哮喘是儿童时期常见的慢性肺系疾病，因反复发作、难以根治，严重影响患儿的身心健康。因此，哮喘缓解期如何预防发作是最关键的治疗环节。汪氏认为哮喘反复发作是内外因相互作用的结果，临床辨治当以辨肺脾肾三脏不足与辨气阴阳虚损相结合。把握肺脾气虚证是哮喘缓解期最多见的证型，强调补益肺脾是儿童哮喘长期控制的关键。
　　1  内外因相互作用导致哮喘反复发作
　　汪教授认为，哮喘的反复发作是外因作用于内因的结果。外因包括感受外邪，接触异物、异味，情志失调等，其中儿童哮喘的诱发因素中以感受外邪，尤以感受风邪为主，这与临床上患儿哮喘发作多以感冒起病相符。内因主要责之于痰饮留伏。痰饮留伏与肺脾肾三脏不足，功能失调关系密切。哮喘患儿存在“肺脾肾不足”的体质状态，或因先天不足，或因后天所致。大多数哮喘患儿有特异性疾病史或家族史，提示先天肺脾肾不足决定着哮喘的发生和发展。婴幼儿期喘息反复发作，导致气道慢性炎症的形成和气道高反应性的加重，最终导致哮喘发生，提示后天失养也是肺脾肾不足的重要成因。肺脾肾三脏功能失调，水液代谢输布障碍，使痰形成、难以速去，酿成夙根。夙根屡因外邪所触，导致哮喘反复发作。
　　2辨肺脾肾不足与辨气阴阳虚损相结合的辨证思路
　　汪氏认为，哮喘缓解期以正虚为主，由于患儿素体肺脾肾三脏不足，或因屡发后，肺气耗散，寒痰伤及脾肾之阳，痰热消灼肺肾之阴，则由实转虚，痰饮留伏，哮喘反复发作。故哮喘缓解期表现为肺、脾、肾三脏气阴阳虚损之象。临床辨证当从此着手，辨肺脾肾与辨气阴阳相结合，先辨其肺脾肾三脏的不足，再进一步辨气阴阳的虚损。肺虚者，出现主气司呼吸功能不足的症状；脾虚者，出现运化功能失健的症状；肾虚者，出现骨骼发育障碍，水液代谢异常及腰酸等症状。另外，肺虚又有肺气虚和肺阴虚之别，脾虚有脾气虚与脾阳虚之不同，肾虚有肾阴虚和肾阳虚之差异。肺气虚者，面白自汗，气短声低，咳嗽无力，恶风易感；肺阴虚者，咳嗽时作，痰少而黏或痰中带血，潮热颧红；脾气虚者，食少痰多，脘痞消瘦，神疲肢倦，舌淡胖有齿痕；脾阳虚者，腹胀纳呆，四肢欠温，大便溏薄；肾阳虚者，动则气短，神萎面觥，目眶黯黑，形寒肢冷，脚软无力，下利清谷，夜间遗尿；肾阴虚者，形体消瘦，鸡胸龟背，腰膝酸软，潮热盗汗，舌红少苔。临床辨证注意把握要点，脏腑辨证与气阴阳辨证相结合。以上气虚、阳虚、阴虚证候常相合而见，故哮喘缓解期患儿可表现肺脾气虚证、脾肾阳虚证、肺肾阴虚证3种主要证型。
　　3肺脾气虚证是儿童哮喘缓解期最多见的证型
　　汪氏根据长期临床观察发现，哮喘患儿平素多有卫表不固、腠理疏松致易汗出、遇感易发的特点。且近年来，越来越多的流行病学调查显示呼吸道感染是儿童哮喘急性发作最主要诱发原因，甚至占90％以上。因此，汪氏提出儿童哮喘缓解期以肺脾气虚证最为多见，这与以往医家所持肾虚为主观点不同。汪氏认为，哮喘患儿易感风邪而患呼吸道感染，与本身肺脾气虚有关。由于肺气虚导致卫外不固；脾气虚，一方面导致运化失健，痰浊内生，上贮于肺，易成夙根；另一方面，脾虚而“土不生金”，加重肺卫不固。患儿卫表不固则易感邪而引动伏痰致喘。肺脾气虚证患儿通常表现为汗出多而不温、易反复呼吸道感染、面白气短、神疲肢倦、纳少便溏、舌淡或舌淡胖有齿痕。
　　4提出补益肺脾是儿童哮喘长期控制的关键
　　汪氏从“治未病，寓治于防”出发，结合哮喘患儿的体质特点和缓解期证候特点，提出以补益肺脾、益气固本作为儿童哮喘缓解期的主要治则。肺气充则正气得固，邪不可干，脾运健则夙痰得化，无根可触。指出补益肺脾是儿童哮喘得以长期控制的关键。并且认为哮喘缓解期患儿貌似无恙，但此时正虚痰伏，这与现代西医对哮喘缓解期仍存在气道的慢性炎症和气道的高反应性状态的认识相一致。所以争取体质的根本改善，截断外感途径，是阻断哮喘发作的重要环节。故强调补益肺脾，益气固表，使外邪难以乘虚而入，以达到固本防哮，预防哮喘发作的目的。  汪氏临床常以玉屏风散、六君子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤为主组方并随症加减。其中以玉屏风散补益肺脾、益气固表为基本方，脾虚痰多者配合六君子汤，营卫不和者配合桂枝加龙骨牡蛎汤。汗多者可酌加碧桃干、浮小麦、五味子固表止汗；咳嗽不止者可酌加桑白皮、炙百部、炙冬花、桔梗宣肺止咳；痰多者酌加胆南星、天竺黄、广地龙、黛蛤散祛风化痰；纳少厌食者酌加炒谷芽、焦山楂、焦神曲开胃消食；便溏酌加苍术、薏苡仁健脾化湿；鼻痒、喷嚏者酌加辛夷、五味子、蝉蜕祛风通窍；皮损瘙痒者酌加白蒺藜、乌梢蛇、白鲜皮祛风止痒。
　　附典型病例
　　钟某，男，6岁。主诉：反复咳喘、消瘦多年。患儿过敏性体质，婴儿期有湿疹史，自出生以来，反复喘息，4岁时确诊为哮喘，平素经常感冒、咳嗽，几乎每月发病1次。就诊时晨起喷嚏连作，时有咳嗽，出汗多而不温，食欲不振，咽红，苔薄白。诊断为哮喘缓解期，辨证为肺脾气虚，营卫不固，风痰内蕴。治以补肺固表，健脾益气，祛风化痰。方药：炙黄芪15 g，炒白术10 g，防风5 g，川桂枝3 g，白芍10 g，炙甘草3 g，胆南星6 g，炙百部10 g，煅龙牡各15 g，碧桃干10 g，蝉蜕6 g，制僵蚕6 g。7剂，水煎服。
　　二诊：患儿咳嗽明显减轻，喷嚏亦少作，汗出仍多，前方去胆南星、炙百部、制僵蚕，加五味子6 g、茯苓10 g、焦楂曲各10 g，继服14剂，诸症悉平。患儿继以上方服药两月，感冒未发，面色红润。为求服药方便，以上方熬糖浆服用3个月，此后间断服药。1年后随访，未发哮喘并很少患病，临床效果满意。

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