呼吸机撤机困难案

［关键词］慢性阻塞性肺疾病急性加重；针刺；撤机困难

患者，男，70岁，于2019年9月2日初诊。

主诉：喘促、呼吸困难26 d。

现病史：2019年8月5日无明显诱因出现胸闷气短，于哈尔滨某医院确诊为“重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病”，予吸氧、抗菌药物、支气管扩张剂、糖皮质激素雾化、纠正酸碱平衡电解质紊乱等支持治疗，并于8月7日行气管插管术。8月8日症状好转，撤机过程中喘促、呼吸困难加重，再次予呼吸机辅助呼吸；8月30日症状好转后再次撤机失败，遂来黑龙江中医药大学附属第一医院重症医学科寻求中医治疗。

刻下症：神志不清，表情淡漠，两目少神，皮肤无华、无肿胀，被动体位，胸闷、气短、呼吸困难，二便量少，舌红、苔厚腻，脉沉弦。

查体：颈部气管切开，呼吸机辅助呼吸（同步间歇指令通气模式，吸入氧浓度45%，频率：16次/min），留置胃管，鼻饲饮食，留置导尿管。

西医诊断：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重，（2）重症肺炎，（3）呼吸衰竭；

中医诊断：喘证（肺脾气虚证）。

治则：补益肺脾、平喘纳气。

取穴：太渊、列缺、尺泽、膻中、肺俞、中府、足三里、丰隆、太溪。

操作：患者取仰卧位，采用0.35 mm×40 mm一次性毫针，太渊避开桡动脉直刺15 mm；列缺向肘关节方向斜刺10 mm；尺泽直刺20 mm；膻中、肺俞、中府均沿经脉循行方向平刺10 mm；足三里、丰隆直刺20 mm；太溪直刺15 mm，均留针30 min，每日 1次。进针即刻及留针15 min时各行针1次，每次5 min，采取快速捻转法（左转用力为主）。治疗7 d后，患者呼吸困难症状明显改善，拔出气管切开套，同时予经鼻高流量吸氧。治疗10 d后，拔胃管、导尿管，予半流食，患者精神佳，予以出院。随访2个月无复发。

按语

慢性阻塞性肺疾病急性加重主要由呼吸道对异物的炎性反应引起，慢性炎性反应累及全肺，中央气道表现为杯状细胞和鳞状细胞化生、黏液腺分泌增加、纤毛功能障碍；外周气道表现为管腔狭窄，气道阻力增大，肺内残气量增加；肺组织表现为肺泡弹性降低，呼出气流变慢，其病死率可达到10％。治疗此病严重低氧血症患者多采用气管插管呼吸机辅助呼吸，研究表明，机械通气时长大于72 h后，患者呼吸机依赖概率高达15％。

本案患者老年体弱，肺气不足、肾阴亏耗，导致肺肾出纳失常、呼吸失司，气虚则血行不畅致呼吸困难；久病及脾，中气虚弱，可致喘逆加重。故其病位在肺、肾、脾，证属虚实错杂，治以补益肺脾、平喘纳气。针刺选穴以手太阴肺经和足阳明胃经腧穴为主，太渊为肺经之原穴，为肺脏精气汇聚之处；列缺与任脉相通，通表里阴阳之气；尺泽可清肺之虚热、化肺之痰湿；中府为肺脏之气聚积之处，且交足太阴脾经，有补气健脾的功效；膻中为宗气汇聚之处，可理气活血通络、宽胸理气、止咳平喘；肺俞为肺气输注之处；足三里可激发阳明胃气、健脾化湿；丰隆可祛痰健脾；太溪可滋阴纳气。诸穴合用，调理肺脾肾三脏，使正气渐复，邪气自除。

来源：付嘉明,梁群.呼吸机撤机困难案[J].中国针灸,2020,40(11):1258.