漫谈“长针透刺法”的技术规范

针刺透穴又称“透针法”,是一针透刺二穴或者贯穿数穴的一种针刺方法。可减少针刺的数量和多针的痛苦,加大刺激量,增强针感的传导、扩散,能起到分刺穴位起不到的作用,要求较严格,操作者须掌握好针刺的深度、角度和方向。

近代最初有作出专门论述的是“张桐卿针刺透穴的临床点滴体会”,载于《中国针灸》1981年第1期,以下简称《透穴》。文中提到临床应用透针法常用的两种进针方法、三种进针角度、施针前的准备工作、进针后的注意事项等,这些针刺手法的基本常识,在针灸书籍中均有明确的记载。但是也要明确这些针刺基本要求和注意事项,并不单纯为针刺透穴法而设,至于文中“针刺透穴所用的针应比一般毫针长而粗,初诊或体质虚弱的患者,不适宜透针法”的说法,也本是情理中的必然做法,对于初诊或体弱患者,由于缺乏针刺体验容易紧张或耐受力差,即使一般毫针刺法,也要求取穴少、进针浅、刺激轻,当然更不适宜采用进针较深、刺激性较强的透刺法了。针刺透穴,还不能简单地认为就是深刺法,而应分为深刺透穴和浅刺透穴两种,这也就说明存在着进针深度、角度和方向的问题。

《针灸大成·经络迎随设为问答》中说:“凡欲行阳,浅卧下针……凡欲行阴直深纳针。”深刺透穴用直刺或斜刺(如曲池→少海、阳陵→阴陵、条口→承山);而浅刺透穴多向上、下、左、右沿皮平刺(如头维→太阳、颊车→地仓)。后者与《灵枢·官针》“引皮乃刺之”的直刺法类似。后世《玉龙歌》曰:“偏正头风痛难医,丝竹金针亦可施,沿皮向后透率谷,一针两穴世间稀。”这就是浅刺透穴法的具体运用。《陕西中医》1986年第5期介绍了长针平透法(大椎透灵台、大杼透督俞)治疗感冒、落枕、肩背痛的经验。

《透穴》一文把针刺的角度分为直刺、横刺、沿皮刺三种笔者认为不妥。根据南京中医学院主编的高等医药院校教材《针灸学》及承淡安著的《中国针灸学》,针刺的角度分为直刺、斜刺、沿皮刺3种,沿皮刺又称为“平刺”或“横刺”,故横刺应为斜刺之误。而阳陵泉透阴陵泉,不应视为横刺,因从腓骨小头前下方这个平面来讲,本应属直刺。文中又认为“阳陵泉透阴陵泉只适用于治疗右胁痛”,这是不切实际的偏见。中医学理论认为肝气在两胁,其脏在右,其治在左;十二经脉左右对称分布;足少阳胆经属胆络肝布两胁,阳陵泉是胆经下合穴。实践证明,针刺阳陵泉治疗左胁痛也同样有较好的止痛效果。四肢透穴,除了运用直刺和沿皮刺以外,同样可以用斜刺如内关透支沟、三阳络透郄门即是。

《透穴》一文所归纳的4点体会,也并非透穴法的规律,有些地方说理尚欠妥当。如文中说:“凡阳证、实证、表证,可用阳经透阴经穴或阳经透阳经穴。”并举胸胁痛取支沟透间使、阳陵泉透阴陵泉;外感表证取外关透内关为例加以佐证。但是,临床上取阴经透阳经穴或阴经透阴经穴治疗阳证、实证的例子也是屡见不鲜的。如取内关透外关治疗胸胁痛;取内关透支沟治肠胃热结便秘;太冲透涌泉治肝阳上亢等。至于外感表证,病邪表浅,浅刺不留针即可达驱邪之目的,就不必深刺、留针正如《灵枢·小针解》所云:“浮浅之病,不欲深刺也,深刺邪。气从之入。”文中又说:“凡阴证、虚寒证,用阴经透阳经穴。”然而在所举的例子中,却又有不少是阴经透阴经穴或阳经透阳经穴的。如胃气虚,取巨阙透水分(阴脉自透)、不容透天枢(阳脉自透);心悸取膻中透鸠尾(阴脉自透),岂非自相矛盾?针灸临床上取脾俞透胃俞治疗脾胃虚寒,也是阳经自透的例子。《黄帝内经》中有“阴病治阳、阳病治阴”“从阳引阴、从阴引阳”的原则,说明不能单纯地阳病取阳经,阴病取阴经。

根据此原则,合理地把针刺透穴运用于临床,笔者认为有以下几方面。

(一)因人制宜

《灵枢·通天》说:“古之善用针艾者,视人五态乃治之。《灵枢·终始》说:“凡刺之法,必察其形气……刺肥人者以秋冬之齐;刺瘦人者以春夏之齐。”根据患者年龄、体质、体形决定。年轻力壮、体形肥胖、气血旺盛、对针刺耐受力强或针刺不易得气者,宜取深刺透穴法;而老人气血虚弱、小儿娇嫩之体、孕妇、产后、体质瘦弱或对针刺敏感者,一般不用透针法,少数可用浅刺透穴法。正如《金针赋》所云:“更观元气厚薄,浅深之刺犹宜。”

(二)按部而取

根据针刺部位决定透穴深浅。《针灸聚英》中指出:“盖肌肉有浅深……若肌肉厚实处则可深,浅薄处则宜浅。”可见,头面部、胸背部宜取浅刺透穴法;四肢、腹部及腰骶部以下可取深刺透穴法。《针灸大成》所说“前面深似井,后面薄似饼,用针前面宜深,后面宜浅”也只是相对而言的。因为在上腹部深刺也有很大的危险,不可盲目深刺。

(三)依病而论

根据病情需要决定。主要辨疾病的阴阳、表里、寒热虚实。

1.辨阴阳《灵枢·根结》说:“用针之要,在于知调阴与阳……审之阴阳,刺之有方。”《灵枢·阴阳清浊》曰:“刺阴者,深而留之;刺阳者,浅而疾之。”《难经·七十一难》说:“针阳者卧针而刺之。”由此可见,凡阴证宜深刺透穴并留针;阳证宜浅刺透穴不留针或少留针。

2.明表里《素问·刺要论》云:“病有浮沉,刺有浅深。”《灵枢·官针》则云:“病在中者,取以长针。”说明里证应采用深刺透穴法;而表证则取浅刺透穴法即可达驱邪之目的。如果不分辨病邪的深浅表里而随意针刺,会导致不良后果。正如《灵枢·官针》所说:“疾浅针深,内伤良肉……病深针浅,病气不泻。”因为“针太深则邪气反沉”(《灵枢·九针十二原》)。从古到今,大凡针灸文献中均记载有不同穴位的针刺分寸,这只是个概数;不可拘泥一是。正如明·汪机在《针灸问对》中所说的那样:“唯视病之浮沉而为刺之深浅,岂以定穴分寸为拘哉?”

3.察寒热《灵枢·九针十二原》曰:“刺诸热者,如以手探汤;刺寒清者,如人不欲行。”《灵枢·邪气脏腑病形》更明确指出:“刺急者,深内而久留之,刺缓者,浅内而疾发针。”刺急,即刺寒,寒则脉急;刺缓,即刺热,热则脉缓。因热必达外,理当刺浅,故刺热用浅刺透穴不留针;寒邪中人一般较深,且寒盛之人针刺不易得气,故刺寒宜用深刺透穴法并要求久留针。

4.分虚实《灵枢·终始》云:“脉实者,深刺之,以泄其气;脉虚者,浅刺之,使精气无得出,以养其脉,独出其邪气。刺诸痛者其脉皆实。”《医学入门》中说:“补则从卫取气,宜浅刺而针。”可见,实证应用深刺透穴法,虚证用浅刺透穴法。而虚寒者留针候气,虚热者浅刺疾出。

5.新病、轻病浅刺透穴,久病、重病深刺透穴 《灵枢·本输》说:“甚者深取之,间者浅取之。”甚,即指病重;间,则指病轻。《灵枢·终始》也明确指出:“久病者,邪气入深,刺此病者,深内而久留之。”

综合以上5点,明辨阴阳是其总纲。大凡阴证、寒证、里证、实证、久病、重病宜用深刺透穴;而阳证、表证、热证、虚证、新病、轻病宜用浅刺透穴法。当然,疾病的传变是错综复杂的,不能一概而论。故《灵枢·根结》说:“用针之要,在于知调阴与阳。”只有“审之阴阳”才能“刺之有方”。

(四)因时而施

《灵枢·四时气》说:“四时之气,各有所在,灸刺之道,得气穴为定。”《灵枢·终始》说:“春气在毫毛,夏气在皮肤秋气在分肉,冬气在筋骨。刺此病者地以其时为齐(剂)。”结合四季决定针刺的深浅,古代文献记载很不统一。有云“春夏刺井荥、秋冬刺经合”的(《难经·七十四难》),有说“冬取井荥”的(《灵枢·四时气》)。但后世多主张《难经》之说,即春夏刺井荥(浅刺)、秋冬刺经合(深刺)。如《标幽赋》:“春夏瘦而刺浅,秋冬肥而刺深。”《金针赋》:“春夏刺浅者以瘦,秋冬刺深者以肥。”《拦江赋》:“春夏井荥宜浅刺,秋冬经合宜刺深。”盖春夏之气,温热属阳,气候温和,万物生发,人气在上、在皮毛,肌肉松缓,卫气易于散发,大凡患病也多表浅,故浅刺即可达驱邪之目的。反之,秋冬之气,寒凉属阴,天寒地冻,万物收藏,人气在下、在筋骨,肌肉收缩,卫气内守,一旦患病,病邪邪深伏,故宜深刺。

总之,针刺透穴是在辨证论治的思想指导下进行选穴和操作的。有以经络学说为基础者(如本经自透、表里互透),有以腧穴的主治作用为基础者(即有类似协同治疗作用的腧穴相互透刺),还有以辨证论治为准则的(与病变脏腑、经脉相关的经穴透刺)。不论是深刺法还是浅刺法,均以既能获得满意的针感,又不刺伤脏腑组织器官为原则。要做到如矢中的,适可而止。

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