幕上病变无血快速开关颅技术标准化操作流程（SOP）及病例分享
快速且高质量的开关颅与病变显露是现代显微神经外科手术的重要组成部分，也是年轻神经外科医师成长的必经阶段。山东大学齐鲁医院神经外科马翔宇副主任医师自2012年起在李新钢主任医师和徐淑军主任医师的指导下实施神经外科幕上无血快速开关颅技术，并于2014年初步制定并实践了该入路的单中心标准化操作流程（Standard Operation Procedure, SOP)，获得了较好的临床效果，该方法快速、简单，出血量极少，术野干净整洁，可极大缩短手术时间，减少术后切口相关并发症。
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目前基于头皮夹止血开关颅技术有以下几个问题：
（1）切开头皮后上夹过程需主刀、助手及器械护士多人配合，过程较繁杂，效率低，配合不熟练会延长开颅时间；
（2）开颅过程中应用头皮夹，如操作不当，可破坏保护膜的贴覆性，降低了隔菌保护作用；
（3）缝合头皮时撤掉头皮夹后活动性出血点多，止血较困难，对神经外科医生尤其是年轻医师来说不易处理，往往是“浴血奋战”，容易造成关颅过程出血较多，缝合时间长，且极大的影响皮下缝合质量，出现皮缘高低不一、皮缘内翻或外翻等对合不良；
（4）头皮活动性出血处理不彻底，如硬膜缝合不严密，头皮出血会向下渗入术腔，且容易造成术后皮下积液（积血），引起术后发热，增加住院时间；
（5）对手术时间较长的手术，长时间头皮夹卡压头皮，易导致头皮缺血，出现刀口愈合不良；
（6）操作头皮夹过程中，由于术者操作习惯、熟练程度以及患者头皮组织薄厚不同，易造成头皮夹飞离术野，且头皮夹撤除时清点过程繁琐，一旦出现清点数目不符或遗落于术野难以寻找。
幕上无血快速开关颅技术标准化操作流程（以眶上外侧入路为例）
一、术前准备
1、神经外科手术室硬件：神经外科专用电动手术床，Mayfield头架，手术动力系统（铣刀、1mm、5mm金刚砂钻头、5mm切削磨钻），显微镜，双极电凝，单极电刀。2、术中手术器械：开颅包，头皮拉钩，无创镊子，显微持针器，强生自动牵开器，强生剥离子。3、手术耗材：一次性无菌手术敷料，手术保护贴膜，6-0滑线，3-0可吸收线（圆针22mm 1/2弧），订皮机。4、切口局麻药配方为：20ml 2%利多卡因 10ml 75mg 罗哌卡因 0.5mg肾上腺素 30ml-40ml生理盐水。
二、切口设计及手术体位
1、切口设计：手术切口位于发际内，起自中线，向外下方弧形至耳前1cm，颧弓上方3-4cm，以避免切口涉及颞浅动脉主干及其主要分支，并可减少颞肌剥离。对于发际较高的病人，内侧切口可沿额纹走形。
2、患者取仰卧位，上半身抬高20-30度，以降低静脉压，减少出血。头部以Mayfield头架固定，头部下垂15-20度，并根据病变位置，向对侧旋转15-45度，一般来讲，前颅窝病变头部旋转角度大于鞍区病变。
三、无血快速开关颅标准化操作流程（SOP）
1、常规消毒铺单，订皮机固定无菌单，利多卡因 罗哌卡因 肾上腺素生理盐水混合液分层（皮内及帽状腱膜层注射）局麻浸润切口。
2、无颞肌部分切口，皮刀直接切至颅骨，有颞肌部分的切口，切至颞浅筋膜，部分游离颞浅筋膜，暴露额骨及颞肌表面的颞筋膜，然后以头皮拉钩勾起皮瓣，双极电凝处理刀口下缘出血点。
3、剪开颞筋膜，单极将颞肌沿刀口颞侧缘切至刀口下极，然后电极游离颞肌颞线附着缘（黑色箭头处），以骨膜剥离器配合单极电凝游离其余颞肌，头皮拉钩牵开使肌皮瓣游离至眶上缘及额颧突。
4、颞线后下方切削磨钻钻孔一个，椎板咬骨钳咬除骨孔内板，铣刀成形一5cm左右的骨瓣。
5、切削磨钻磨除蝶骨嵴外侧及蝶骨嵴前方的额底骨质（白色箭头处），使蝶骨嵴前方的前颅窝底尽可能平坦，以减少对脑组织的牵拉。蝶骨嵴处的出血可以使用骨蜡配合金刚砂磨钻钻头的热效应给予止血。额部及颞部骨缘以最小的金刚砂钻头钻孔3-4个，以悬吊硬脑膜。
6、弧形剪开硬脑膜，并用3-0线将硬脑膜牵开。对于处理前颅窝及鞍区病变，理想的暴露是骨窗颞侧缘为外侧裂额侧，所有操作均在外侧裂额侧进行。
7、病变处理完毕后，使用6-0滑线显微镜下以”不透水”方式严密缝合硬脑膜。
8、复位骨瓣，2-0可吸收线缝合颞肌及颞筋膜，3-0可吸收线缝合皮下，订皮机订皮。
9、术后给与加压包扎，第3天换药、第7天拆除皮订。
无血快速开关颅的优势：
（1）改良并简化了开颅流程，极大的加快了开颅速度；
（2）开颅时即确保皮缘止血完好，手术过程术野清晰；避免了关颅过程中的因拆除头皮夹引起的大量出血与缝合过程的忙乱，极大加快了关颅速度与缝合质量；
（3）手术过程中保护膜的贴覆性完好，隔菌保护作用强；
（4）避免了头皮夹对头皮造成的缺血、机械性损伤及皮肤对合不良；根据我们的经验，使用无血快速开关颅技术的病人，术后刀口愈合良好，双侧皮缘高低不一、皮缘内翻及外翻的发生率低；
（5）从根本上杜绝了因为使用头皮夹止血带来医疗差错和医疗事故的可能；
（6）关颅后无活动性出血，为术后不常规放置硬膜外引流，减少颅内感染[2]，减轻医务工作者的工作量，缩短住院周期，杜绝因拔除引流管困难造成医疗事故的可能奠定了技术基础。
病例分享
以下为我们近期8例应用无血快速开关颅技术的手术病例，以日常手术交班幻灯的形式报告给大家。其内容包括患者病史体征、影像学资料、手术切口设计、手术体位、病变显露、病变切除等信息，力求给大家呈现每个病例较为完整资料。
结语
综上所述，无血快速开关颅技术快速、简单，出血量极少，术野干净整洁，可极大缩短手术时间，是一种值得推广的手术入路技术。我们应用SOP的理念推广该技术，如果可以使大部分神经外科手术时间节约1-2个小时，出血量减少200-300ml，术后刀口愈合不良等开关颅相关的并发症发生率基本降至0，这样可以极大提高我国神经外科手术室的工作效率，缩短手术时间，减少医务工作者的劳动强度，提高整体手术质量，减少神经外科手术并发症，从而更好的落实现代神经外科微创理念，节省医疗资源，为广大患者提供更优质的医疗服务，既符合“卫生经济学”的原理，也符合国家提出的“三好一满意”医疗服务宗旨。