那些年腰椎间盘突出症手术时，我们踩过的坑
先来看一则病例：
患者男,31 岁,腰痛、右下肢酸痛 7 个月,时轻时重,未行诊治,近一月来疼痛加重,行走困难。
查体:下腰变直,腰生理活动度:前屈70°,后伸10°,左侧弯20°,右侧弯15°,腰 4、5和腰骶棘间压痛,腰4、5棘旁偏左叩压时向左下肢放射痛。左直腿抬高50°,加强试验( ),左足底感觉减退,左跟腱反射减弱。右直腿抬高 80°,感觉正常,双下肢肌张力、肌力正常。膝反射正常。
椎管造影:腰3、4椎间盘膨出,腰4、5椎间盘突出。
X 线片:腰椎轻度增生,骶椎腰化。
治疗:手术取4、5腰椎为中心后正中切口,4、5腰椎右侧椎板开窗,摘除4、5腰椎椎间盘,手术顺利。术后第1、2天感觉腰痛减轻,第三天仍感腰痛,右足麻木。术后半月伤口愈合拆线,复查X线片提示3、4腰椎右椎板缺如,与术前X线片和椎管造影片对照,发现患者骶椎腰化,手术定位错误,错将3、4腰椎椎间盘当4、5腰椎椎盘摘除，导致手术失败。
「 失误原因分析 」
腰椎间盘突出手术发生失误多种多样，除了上述病例外，还有神经根切断、马尾严重损伤、失血性休克、腹后壁大血管损伤等。
1. 发生定位错误：术前没仔细阅读 X 线片和 CT 片，忽略了患者腰椎骶化和骶椎腰化的解剖变异。
2. 硬膜囊损伤脑积液漏：多发生在椎板开窗切除黄韧带和摘除椎间盘时，特别是椎管狭窄的患者，因椎板增厚，小关节内聚，黄韧带增厚与硬膜囊粘连，椎板开窗困难，由于硬膜囊和椎间盘粘连，手术未能完全分离，盲目咬切椎间盘所致。
3. 术中出血：多发生硬膜外静脉丛血管破裂出血，特别在椎间盘急性充血，水肿期，更易出血。如果术者经验不足，手术缺乏耐心，不能正确处理出血，反复用吸引器吸引，就会造成出血量增加，严重者可以造成失血性休克。
4. 神经根损伤：神经根被切断，可能由于术中将神经根误认为是突出椎间盘而切除。或是有些患者突出的椎间盘位于神经根下方,若突出较大,神经根受压严重而缺血发白,难以辨认。或是由于术中出血视野模糊导致。
过度牵拉神经根，可能是神经根管狭窄,使神经根的牵伸度受限。或是再次手术时,由于椎管内神经周围的癜痕粘连影响神经根的显露及牵拉,因而易受损。
5.马尾损伤：多见于椎管狭窄,中央型椎间盘突出和椎间盘脱入椎管内的病例。造成原因多发生在硬膜囊与椎间盘黄韧带的粘连分离不彻底,术野暴露不充分,盲目粗暴操作有关。
6. 内固定不当引起的神经损伤：对伴有腰椎不稳者、椎管狭窄需广泛切除椎板或关节突者、椎间隙狭窄为维持椎体间高度的椎间盘突出症患者,在切除突出椎间盘的同时,行椎弓根螺钉钉棒(或钉板)系统内固定或加做椎体间融合术。这类手术常见失误是椎弓根螺钉的进钉点轨迹打偏,造成损伤神经根或打到椎管内损伤马尾神经。
右侧椎弓根钉打入椎管内
「 防治对策 」
椎间盘不可取的定位方法：
①采用皮外定位,即将不透光的金属物放在腰背部预定手术的部位,进行X线定位。手术中由于皮肤及软组织的牵拉,预先的定位与真正要手术的节段常出现偏差,导致手术失误;
②术中以两侧髂嵴连线作为L4-5节段来定位也常常出现失误,原因是对肥胖者
两侧髂嵴不易摸清,有些患者常有腰椎骶化或骶椎腰化;
③术中以骶骨定位,即在术中先找到骶骨,与骶骨相邻节段为L5~S1,向上一个节段为L4-5, 不能作为绝对的标准。对有腰椎骶化或骶椎腰化的患者也常会出现节段判断失误。
有条件的医院,术中采用C形臂移动X线机定位是防范节段判断失误的有效方法;无设备的医院术前采用甲基蓝注射摄片法仍是一种有效的方法。
防止神经根损伤：
当切除相应节段的椎板及黄韧带后,一定要小心寻找神经根,并轻轻将其牵开，防止损伤椎管内血管丛,若见椎间盘上面或神经根周围微血管较丰富可用双极电凝电灼,切忌用单极电凝以防灼伤神经。
对伴有神经根管狭窄的患者,手术中应先将神经根管扩大；对于再次手术的患者,术中剥离瘢痕组织最好先从正常组织开始,在瘢痕组织中直接剥离易损伤硬脊膜及神经根。
防止硬膜囊损伤：
(1)椎板开窗时如椎板厚,小关节内聚,用椎板咬骨钳打开椎板较困难,最好用窄骨刀和椎板咬骨钳相结合,先用骨刀凿除部分下关节突,椎板凿薄后用椎板钳将椎板咬除。黄韧带显露后,用小尖刀先于下位椎板的上缘切开其附着处,然后挑起黄韧带用椎板钳咬切黄韧带。
(2)椎间盘突出物体积较大神经根管狭窄者,由于神经根失去正常形态,手术者必须熟悉解剖,警惕神经根的变异,不盲目切开椎间盘,用神经剥离器探查分离神经根,确认神经根后方可摘除推间盘和扩大根管。
(3)中央型椎间盘突出从一侧摘除时,术野显露不好不可勉强摘除,最好两侧椎板切除或全椎板切除摘取。
如发生硬膜损伤,切口小于1cm者可用明胶海绵加脂肪片覆盖,大于1cm或有缺损者,用五个 0 的线修补。如马尾断裂或神经根断裂,修补后效果也不好。如发生脑积液漏,用棉片保护好裂口再吸引积液,否则马尾易吸入引流管。
防止腰椎硬膜外静脉破裂：
吸引出血处,用冷盐水棉片压迫。如去除棉片后又出血,可用明胶海绵和棉片压除紧，进一步扩大骨窗口,用神经剥离器分离椎间盘,将髓核摘除。遇到静脉血管横过椎间盘表面,分离前可用双极电凝烧灼血管后再摘除椎间盘。
手术中如突出椎间盘已部分暴露,神经根和硬膜囊与椎间盘的关系也很清楚,分离椎间盘与硬膜囊粘连时视野总被出血阻碍。
遇此情况不必等出血停止,助手用神经剥离器和神经拉钩保护好硬膜囊和神经根，术者置吸引器管吸引,并切开暴露的椎间盘,用髓核钳置入椎间隙摘除髓核。为防止损伤腹后壁大血管,髓核钳应在椎体后 2/3 的间隙内咬切,过深易造成腹后壁血管损伤。
防止椎体前方大血管破裂：
手术时,髓核钳不能插入过深,一般成人的腰椎椎体前后径为3cm左右,手术中若发现髓核钳插入太深,则应特别小心。
如发现患者血压突然下降而手术者又注意到髓核钳插入过深,此时应疑有椎体前方大血管损伤。
发生椎体前方大血管损伤时,立即关闭后路切口,把患者翻过身来,立即快速输血,并探查修复受损血管。
防止内固定不当引起的神经损伤：
进钉点的选择极为重要，在腰椎上一椎节的下关节突在内,而下一椎节的上关节突在外。因此,进钉点必须选择在所要固定椎体的上关节突,偏内往往将螺钉打到椎管内。介绍两种进钉点选择法:
① Weinstein 法,于预定进钉椎的上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点作为进钉点,该处椎板外缘有一典型的骨嵴,进钉方向应向内偏斜10°,向下偏斜10°~15°
② Roy- Camille 法,上下关节突中央的垂直线与平分二侧横突的水平线交点下方1mm处垂直进入。
防止椎间盘镜下髓核摘除术造成的神经根或硬脊膜损伤：
严格掌握指征，不宜做椎间盘镜下髓核摘除术的情况有：椎间盘中央型突出、伴有明显椎管狭窄或侧隐窝狭窄的患者、腰椎退行性变伴有明显腰椎不稳者。
保持视野清晰，视野下的出血便造成红盲,手术过程中应认真止血,不断冲洗。
在镜视下若发现出血较多而又无法止血时,应果断终止镜视下手术,采用常规后入路直视手术。