【疑难攻坚】饮传黄疸病危重，小品香豉建奇功

首诊医案

范某 女 42岁

时间

2018年11月1日许家栋老师ICU查房。

病史简要

患者因气促、黄疸伴低热入院，热峰38.5℃，神清，精神疲倦，咳痰，今晨起不自主数数字。饮水少，大便日一次（曾4-5日未行），便烂，小便量少，几乎无尿，尿色深，闭经，无心慌胸闷，入睡难，声音嘶哑，前几日精神极度萎靡，近两日稍有好转。

查体

左脉浮滑数，右脉沉细无力，重按尺少力，舌紫红嫩苔薄润水滑中有裂痕，耳廓潮湿出汗，汗温，前额微潮湿，面色黄染，目微黄染，左目充血，胸腹满布紫癜，腹微满，下肢甲错，血络，中度按肿，手温，唇燥起皮，留置胃管。

西医诊断

慢性肾炎（间断透析）；心功能衰竭；肾功能衰竭。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营，伤精

太阴伤血，血少，水饮，里虚轻证

阳明里结，外燥，外结

处方

小品香豉汤

淡豆豉二升 炙甘草二两 麦冬三两 玉竹二两 黄柏三两

药后反馈

11月许家栋老师查房时复诊：服药14剂，诸证好转，体温恢复正常，黄疸减轻，皮下紫癜已消失。

予肘后天门冬膏，继续治疗。

分析

患者四肢百骸不但有废水而且还有水的妄行出现了紫癜的情况，营卫不能交合，患者出现神志方面的情况，太阴层面是非常典型的伤血和血少；患者下肢中度按肿，水证非常突出；唇燥睑红，是非常典型的火热攻冲的现象；阳明层面有外热，手是灼热的，皮肤发斑是外结，外燥是肌肤甲错，腹满是里结。

这个就是太阴的水饮传到疸病，唯一庆幸的是患者先病水后病血（先病血后病水为难治）。确认了现在血证层面是她的所急所苦，我们用药的层次就要偏血分多一些而兼顾水分。治疗这个患者有两个难点，第一患者表上的确有风寒和废水困束，因为她本身是恶寒的，水饮比较重的，在这个层面我们需要解表，但是解表的话会对里面的血病造成妨碍，如果用麻桂类解表，阳明的结热就会更攻冲，导致这个血的妄行更严重；第二个方面，她的脉象提示了她体内的一个病势，她一侧脉是非常强的，另一侧是非常弱，沉按少根的。说明邪实在她体内是很重的；另一方面，她里位的津，胃都是非常亏虚的，你会发现一堆矛盾，这个患者算是一个大病险证了。

我们选用的是小品香豉汤。这张方子是酸温除火的代表，豆豉二升加炙甘草二两，后面所有药加起来远远小于前面的量，所以核心药是酸温法的。这个方子可以清阳明的实热——黄柏可以治疗黄疸、水热以及血证。豆豉又是非常典型的发表上风寒和废水的药，用量大的话会增加发散的力度，它还可以补益中焦，健运中焦而化湿。患者因为阳明灼伤津血而有燥，麦冬玉竹可以对治，麦冬可以对治“胃络饱绝”的里虚，玉竹是补益津液的，对治她的虚和津血脱绝。

今日收获

小品香豉汤是酸温除火的代表，可以清阳明实热，照顾热灼伤津血的燥；豆豉用量大时发表的力度增加，还可以补益中焦，健运中焦而化湿。