五苓散到底是不是一个利水剂？

今天讲一下传统经方五苓散在临床上应该如何运用。

在很多人看来，五苓散是一个利水的方剂，但实则不然。

在《伤寒》和《金匮》中，用五苓散有11证。除痰饮篇一证原文未提及口渴外，其余10证都以口渴、脉浮、小便不利为辨证要点。

并且五苓散证多在大汗之后、包括药物发汗及病程中自然出汗、吐泻、或药物泻下等情况下发病，临床上以口渴、小便不利为主的临床表现。

那么这是不是提示五苓散证的发生，可能与体液流失的病理变化有关呢？

五苓散证中，有“水逆”吐泻、吐涎沫、脐下悸动、心下痞等反映脾的运化障碍、水饮停聚的证侯表现。而且五苓散原方做散剂服用，要求服药后要“多饮暖水”，本意在于一方面为了克服因胃肠蓄水所造成的吸收困难，一方面为了补充损失的体液。

而且明确指出服药后“汗出”为判断病情好转的指征，并不是以“小便利”为病愈的标准，由此可以看出五苓散与一般的利水剂在功效上是不同的。

第二点是概念上的混淆，把五苓散证以“膀胧蓄水”来解释，认为是由于太阳病循经入里，膀胧气化不利所致。

这完全是牵强附会的理解，把六经辩证与十二经辩证混淆到一起，牵强地把太阳病与膀胱腑联系在一起所造成的一种误解，实际上五苓散证根本不关乎膀胱。

五苓散虽然有11证，但理解起来并不复杂，主要从两方面来看：

第一、五苓散证发生在病人大量出汗、呕吐、腹泻之后，大家想一想，此时是不是身体处于脱水状态，就是一下子身体里的水大量流失了。这种脱水用现代医学来说，属于高渗性脱水，体内水分流失比钠更多。

临床上来看、很多小孩子会有这种五苓散证，比如小儿单纯性及中毒性消化不良、急性小肠性腹泻、小儿假性霍乱，以及其它原因所致的吐泻时，此时身体里的水分迅速流失，那么人的本能就是要抓紧喝水、补充体内缺少的水分，所以患者会表现出口渴；

由于身体已经处于脱水状态，那么为了进一步减少水液的流失，出汗和小便的量都会少，此时的小便不利是为了保水，这也是为什么五苓散证把“汗出”作为好转的指征，当然服用之后，小便的量也会增加，但比出汗要来的慢。

体内处于缺水状态下，人会变得烦躁，如果重度脱水，会出现狂躁、幻觉、胡言乱语、以及陷入昏迷状态，临床上见的多是以烦躁为主。

另外身体处于脱水状态下，患者的皮肤会变得干燥粗糙、没有弹性，这也是五苓散证的一个重要指征，但现在往往被忽略。

五苓散证的另一个指征是水逆，患者非常口渴，但喝水之后会反上来，这是因为胃里的水是满的，但胃肠蠕动功能差，胃和小肠也无法完成水分的吸收，用中医的话说就是脾的运化功能出了问题，虽然身体处于脱水状态，但脾却无法运化水液。

五苓散通过恢复脾的运化功能，让胃和小肠正常吸收水分，水分进入到血液之后，再通过肺和心脏把水分输送到全身，身体的脱水状态就能得到恢复，出汗和小便自然能正常。

正常人身体水分是平衡的，所以服用五苓散并不会增加小便的量，只有五苓散证的人服用之后尿量会增加。这也是不能把五苓散当成利水剂的一个原因。

来看一个医案，患者6岁，男，急性肠炎发作，泻水样大便数十次，并伴有高烧，高烧退去后，出现烦躁、不盖被子、口渴，水入即反吐，小便量少。

这就是一个典型的五苓散证，由于肠炎导致身体迅速脱水，同时胃和小肠无法吸收水分，水无法进入到血液里，这里五苓散起到的就是恢复脾对水分的吸收转运功能。

这下再看五苓散证就很清晰了，患者发病前有大量出汗、腹泻的脱水经历，之后出现口渴、无汗、小便量少、烦躁、皮肤干燥无弹性这一系列症状，就可以断定为五苓散证。

水逆，也就是喝水之后往上返，并不是一个必备症状，如果兼有上面的四个症状，才可以用五苓散。

明天继续讲五苓散证，这种五苓散证辩证会更复杂，是由于身体脏腑组织发生病变，导致的局部蓄水证。