仝小林教授运用三升阳方的经验 名家医案 | 39康复网 | 医源世界
三升阳方，指升阳散火汤、升阳益胃汤和补中益气汤。三方均载于李杲《脾胃论》，均有升阳、益胃和补中的作用。仝小林教授临床运用三方治疗非感染性不明原因发热，取得了良好的效果。仝教授认为，三方同治郁火，区别在于脾虚程度的不同。升阳散火汤为脾阳被遏，脾胃气虚程度尚轻，外郁四末，上郁咽喉，治以升发清阳之气为主，佐以补脾：升阳益胃汤脾虚较前方为重，除四肢发烫外，尚有全身热象；补中益气汤脾胃气虚重，除有周身发热外，中气下陷之诸证是其显著特点。笔者通过对三方的方义、方源、方证及临床运用的分析与总结，以进一步解读仝小林教授对于东垣气虚发热理论的理解和运用。
1升阳散火汤
升阳散火汤，原载于李东垣《内外伤辨惑论·卷中》，为治内伤发热的名方。东垣《脾胃论》云“治男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热骨髓中热，发困热如燎，扪之烙手”。素体脾胃气虚，形衰气弱，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气郁而熏蒸胸中，阴火内生，故而发热；或寒凉郁遏脾胃，阳气被遏于脾土之中，升发受阻，郁于中焦，而成内热。而无论是脾虚生热，或是阳郁生热，本病均以脾胃气虚为病理基础。由于气虚程度不甚，脾阳被遏程度较轻，故升阳散火汤证之脾虚症状并不严重，临床仅可见四肢发热。热郁肌表，自觉热甚，触之皮肤温度升高，或咽中异物感，似咳非咳，似痰非痰，咯声不断，及肝阴不足，木郁土壅之象，或少见神疲乏力、少气懒言、面色无华、纳呆便溏、舌淡苔白、脉弱无力等脾胃气虚表现。脾主四肢肌肉，阳气抑遏脾土不能外达。故四肢肌肉发热，扪之烙手。仝教授认为，此证当以四肢发烫为辨证要点，余证不显，若郁热外发，则停于四肢肌表，若郁热上壅，则结于咽喉。东垣论治脾胃，常常以生发阳气为本，认为内伤病当“从阴引阳”、“非风药行经不可”。故治以升举阳气．发越郁火．方中重用柴胡为君，苦平而微寒，能除热散结而解表，发越少阳郁火；升麻、葛根发越阳明之火，羌活、防风发越太阳之火，独活发少阴之火，诸药共用为臣；人参、甘草益脾土而泻热，芍药泻脾火而敛阴，且酸敛甘缓，散中有收，不致有损阴气。此方所治郁热之病机以脾虚清阳不升为主，在此三方中病机相对单纯，由于本证脾虚不著，仅有四肢发热，故组方以升举清阳之风药为主，佐以补益脾胃之品，并未见内伤发热而大肆补脾益气，是本方的组方精妙之所在。仝教授认为，升阳散火汤证为过食寒凉，或木郁土壅，卫阳被遏，阳气不能发散所致，内生之热或向外郁于体表，或向上郁于咽喉。故此方为治疗糖尿病以四肢、胸背发热为表现的末梢感觉神经障碍，或郁火所致慢性咽炎之效方。在临床应用中，注意辨识患者发热是否由脾虚气弱所致，以及脾虚之程度如何。是选用本方的重要参考。选用大量风药升阳的同时，应注意其适当配伍，以防其升散太过，反耗气伤阴。
2升阳益胃汤
升阳益胃汤，亦出自《内外伤辨·卷中》，原方主治“肺之脾胃虚”，《脾胃论·肺之脾胃虚论》载“怠惰嗜卧，四肢不收……体重节肿，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调，小便频数者，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，乃阳气不申故也”。本证的病机在于脾胃虚弱，湿热滞留中焦，阻遏一身阳气，清阳不升，浊阴不降，故郁热内生，仝小林教授认为，本证的脾虚程度较前方为重，在脾虚清阳无力升举导致郁热内生，四肢发热的基础上，更添胃热胃滞，邪热壅滞，故有食不消化，大便溏结不调，苔黄厚等胃热脾虚之象是本证的又一辨证要点。升阳益胃汤由黄芪、半夏、人参、炙甘草、独活、防风、白芍、羌活、橘皮、茯苓、柴胡、泽泻、白术、黄连组成。治以健脾益胃，升清降浊，补气固表，祛湿止痛。由于气虚较重，故以补气建中为要务，人参、黄芪、白术、甘草大补元气，同时以补为升，健运脾胃从而使阳气生发；羌活、独活、防风、柴胡等风药同用，升举清阳之气，而搜百节之湿，如此则温补而无呆滞之虞，升散而无耗气之弊；半夏、陈皮、泽泻清降浊阴，浊阴降而清阳自升；茯苓淡渗利湿而健脾；白芍酸收敛阴，以防风药之辛散伤阴；黄连燥湿泄热。升阳益胃汤，组方以甘温益气之品佐以祛风升阳之药物，一补一升，寓补于升，使脾运得健，清阳得升，奏升阳益胃之功。
3补中益气汤
补中益气汤出自《脾胃论·卷中》，具有益气健脾，升阳举陷之功，主治饮食劳倦，脾胃虚弱，气虚发热，清阳下陷诸证。仝小林教授认为，补中益气汤证之发热．往往出现在患者劳倦过度，耗气伤形之时，这是由于患者脾胃气虚太甚，劳累后伤气更甚，气不内敛，中气下陷而致虚阳外越所致。元气不足，运化无力，清气不升反降，无力托举，热壅于内，乃典型的气虚发热。临床上，此类患者一般都具有四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳累，动则气短，气虚下陷，久泻脱肛，脏器脱垂等表现。故本方所治之证，脾虚较前两方更甚。辨证以中气下陷，脾失升清，浊气散布全身，周身发热，同时伴有小腹坠胀为要。方中黄芪补中益气、升阳固表为君；人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使。综合全方，一则补气健脾，使后天生化有源．脾胃气虚诸证自可痊愈；一则升提中气，恢复中焦升降之功能，使下脱、下垂之证自复其位。又黄芪与人参、甘草诸药为除燥热、肌热之圣药。黄芪温分肉、益皮毛、实腠理，不令汗出，益元气而补三焦。故本方所治之证脾虚较前两方更甚，以致中气下陷，脾失升清，浊气散部全身，周身发热，同时伴有小腹坠胀。临床应用中，应根据元气与郁火的盛衰，适当调整方药用量，如虚寒之象盛，尚可加入附子等补火以助阳。有中气下陷诸证的患者，往往脾虚病程已久，胃纳不佳，胃口难开．因此身体虚弱，不耐药物，可能会出现虚不受补的情况，故治疗时应首先注意患者对于药物的耐受程度，先开胃．再逐渐调整剂量，不可急于求成。
4比较与讨论
李东垣治疗脾胃内伤诸病总的治法为“补其中．升其阳，甘寒以泄其阴火”。故三方治疗脾虚气弱之内伤发热，均以升为补，其区别在于，升阳散火汤以升阳为主，补中，泻阴火为佐；升阳益胃汤以升阳、补中为主．兼泻阴火；补中益气汤以补中为主，升阳，泻阴火为佐。从病机分析，升阳散火汤证主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达，升阳益胃汤主要矛盾在脾胃虚弱邪热郁滞中焦，补中益气汤证主要矛盾在于脾胃气虚下陷而不得升浮[2]。从病症表现看，升阳散火汤，脾胃气虚程度较轻，胃阳被寒凉抑遏，而成郁火，四肢发烫为辨证要点；升阳益胃汤，脾虚程度较前方为重，胃滞胃热。在四肢发烫基础上，兼有苔黄厚，中焦有热的特点：补中益气汤，则有中气下陷，小腹坠胀，周身发热的特点。简而言之，三方同治郁火，脾虚之程度不同而已。
对于如何用散郁之方，仝小林教授认为，人体之热量，很大一部分要从皮肤散出。中气不足，阳郁于表．或中气郁闭，阳气不达。前者表现有两种，发热(体温高或扪之烙手)和自觉发热(体温不高)。发热用补中益气汤，自觉发热用升阳益胃汤。而后者常由过食等，中气郁闭，宜用厚朴三物汤。大气一转，其气乃散。对于脾虚程度的界定，仝小林教授总结到，临床上，除一般性的脾虚症状外，常以舌体为依据界定，舌胖即是轻度脾虚，舌胖大伴明显齿痕即是中度脾虚，舌胖大齿痕加小腹下坠即是中气下陷。
5病案分析
5．1 升阳散火汤治疗慢性咽炎验案患某．女性．45岁。5年前就诊，咽干咽痒咽灼痛异物感，欲咳不出．干咳频频，影响工作睡眠，劳累或闻异味后加重。伴鼻塞口干口渴口苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：慢性咽炎。处方：葛根30 g，升麻6 g，柴胡9 g，羌活12 g，独活15 g，防风9 g，西洋参6 g，白芍14 g，生、炙甘草各6 g，桔梗15 g。水煎服，早晚各1次。14剂后咽症明显减轻，夜间安睡。继续1月愈。
5．2升阳散火汤治疗糖尿病感觉神经异常验案 患某，女性，55岁。双下肢自觉烧灼8年，大腿根部刺痛．静坐时明显，惧怕穿衣，夜间不能覆被，坐立难安．常以冰袋敷于下肢。空腹血糖8．8 mmol／L。舌淡苔白．脉沉细略弦数。处方：柴胡9 g，升麻6 g，防风9 g，羌活15 g，独活30 g，葛根30 g，党参15 g，白芍30 g，生、炙甘草各9 g。水煎服，早晚各1次。1月后灼热减轻50％，刺痛减轻60％。继加减调理后痊愈。
5．3升阳益胃汤案治疗血管炎验案 患某．女性．46岁。9个月前开始腹部、手脚发烫，关节痛不能忍，夜不能寐，夜重昼减。西医诊断：血管炎。服激素及免疫抑制剂效差。刻诊：气短乏力，纳差，苔厚腻。处方：党参9 g，炒白术15 g，生黄芪20 g，黄连6 g，清半夏15 g，生甘草15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，防风9 g，羌活15 g，独活15 g，柴胡9 g，白芍15 g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，早晚各1次。服6剂，热除疼止，激素撤掉。
按：病案1为升阳散火汤治疗慢性咽炎的典型案例，患者咽干咽灼，咽中有异物感，为阳气不升．结于咽喉，劳累后加重，是其重要特点，因形体劳倦极易伤气，中气不足，加之耗伤过度，故于劳累后病情加重，兼有口苦口干，舌暗红，苔薄黄，脉弦细等，均为土虚木乘之象。本例患者阳气郁结不得升发，故选方用药时以升散之“风药”为主，选方以升阳散火汤为基础，散咽喉之郁结为标，补脾土之虚弱为本，升提为主，寓补于升．又加人升提之性甚著的桔梗，兼引药上行。而病案2患者热在下肢，脾虚症状虽不甚明显，但却为本证的重要指征，故用升阳散火汤发散郁火，挽救被遏之脾土。方中用羌活、独活较病案l为多，是因为其病位在下肢。两药均可除湿通痹之故，病案1和病案2的脾虚之象均不著，无外显症状，有时仅可依照舌苔的情况进行推断。病案3患者四肢末梢、腹部发烫，关节痛，气短乏力，苔厚腻，这类患者在发热的同时，脾虚之象已进一步显露出来，有不思饮食，气短乏力等外显症状。中焦郁热，故苔厚腻，此时脾虚已较之前两案为重，故以升阳益胃汤升举其阳，补益其胃，升阳除热，升补相宜。如果脾虚进一步加剧，小腹坠胀，周身发热。甚至有脱垂之表现者，则用补中益气汤升阳举陷。
6小 结
升阳散火汤、升阳益胃汤及补中益气汤3方所治，其核心病机都在于气虚阴火，郁而发热，主要临床症状中都有发热而热象不高，或自觉发热，以及脾虚的表现，而依据脾虚程度的不同，又分别以阳郁四末．中焦滞热和气虚下陷为主要辨证要点。治疗因脾胃气虚，无力升举或外达，郁于机体所导致的发热。升阳散火汤，方中升阳之药众而补虚之品少．所治病证的脾虚不显，注重以升发阳气而发散郁火，是治疗郁火所致慢性咽炎和糖尿病末稍神经感觉异常的效方。升阳益胃汤，脾虚之象较前方为重，脾虚热郁中焦，故方中除补气建中之药外，尚伍以升提阳气、清降浊阴之品，治疗脾虚发热兼有胃滞胃热者。补中益气汤，证见脾虚气弱而无力托举，辨证要点为中虚气陷诸证，故方中大补脾胃，升提中气，治疗气虚发热兼有下脱、下垂之证。临床上，常以舌体情况判断脾虚的程度。实际运用中，应根据发热、脾虚的程度及两者之间的相互关系调整升阳与补虚的药量，临床上，常以舌体情况判断脾虚的程度。准确辨证和灵活用药是取得良好疗效的关键，以证为基，以症为靶，以病为参，方建奇功。