【病案分享】闻咳声辨证，这样也可以有效
一男性小细胞肺癌患者，于我科治疗中，主诉“咳嗽”，住院后曾给予针刺、刺血拔罐、刮痧、毫韧针松解治疗，均可轻微缓解，但仍有咳嗽。
从西医角度讲，这个患者小细胞肺癌，中央型，肺门肿物压迫左肺下叶支气管，故患者咳嗽症状明显，动则咳嗽。
但令我不解的是，一周期化疗后，患者肺门肿物缩小了30%，但症状的改善却不是很理想。
一日黄老师查房，我着重描述了患者的咳嗽情况；“咳嗽，干咳，无痰，活动或者体位改变时咳嗽”。
黄老师先是问：“咳嗽原因是什么？”“肺门肿物压迫气管，刺激性的咳嗽，中医辨证肝火犯肺……”
正说着，患者翻了个身，咳嗽了几声，然后患者自己说：“我咳嗽也没时候，有时候挺好，有时一动就咳嗽，也没什么痰，咳嗽多了，有一点点痰。”
“肯定不是肝火犯肺，你用补中益气汤合二陈汤吧，开三付应该可以缓解。这个患者脾虚，中气不足，痰湿内蕴，他不是无痰，而是痰深，咳不出来，如果连续咳嗽后应该可以咳出少量痰，这个患者应该还有腹胀，吃饭不香。”
查房后我依然不是很理解，老师听到了几声咳嗽，就能开出处方来（当然，开方后老师也摸了脉象）。抱着试一试的想法，当日我将补中益气汤合二陈汤开了3剂，具体处方：
生黄芪30g 党参10g 柴胡10g
炙甘草6g 当归20g 炒白术15g
升麻6g 陈皮10g 莱菔子10g
清半夏9g 茯苓15g
3剂 颗粒剂 早晚各1袋冲服
中药服用2剂后，询问患者，诉咳嗽好了一大半，特意问了一下患者，比拔罐后减轻的多吗？患者家属诉这几天就后半夜咳嗽几声，白天咳嗽也不明显。
两剂药的疗效确实让我感到惊讶，听闻几声咳嗽，便能知道辨证用药，这已经不是第一次出现了，上次一个乳腺癌化疗后的患者几声咳嗽，也是两剂中药即治愈。
按
语
这个病例之所以疗效显著，在于辨证的精准。
首先，从患者咳嗽特点分析：1.咳嗽声低沉，连续；2.咳嗽发作时间来看，多在活动或改变体位后则咳嗽。
根据这两点分析，活动或改变体位后，需要耗费体力，脾主四肢肌肉，活动时更多的是耗伤脾阳，咳嗽声音低沉，咳嗽无力，故病位在脾，病性属虚。脾为生痰之源，肺为储痰之器，又有无痰不作咳，无嗽不有痰的说法，脾虚生痰，而因中阳不足，故咳时无力排痰，需连续咳嗽几声，方可排出；脾失健运，湿无以化，湿聚成痰，痰湿犯肺，肺失宣降则咳嗽；脾虚湿邪停阻，气机不畅，则患者出现腹胀不舒；脾虚健运无力，则纳食不香。因此中医辨证属脾虚中气不足，痰湿内阻。
再从患者疾病中医特点分析，同样是肺癌，病理类型的不同，中医辨证也不同。
小细胞肺癌的发病，必然痰湿和火是主要因素，这一点黄老师很早就论述过。小细胞肺癌，发现时多为晚期，伴有纵膈淋巴结肿大，故有痰的因素；小细胞肺癌的肿物多包绕气管壁，黄老师用夏天树脂外溢解释，取类比象，气管就像是树干，而小细胞肺癌热重，如同夏天，将树脂从树干中逼出来，容易挂在树干上，而流出来的物质，就是痰湿；其次，小细胞肺癌属于神经内分泌肿瘤，神经属于火，内分泌属痰湿。
在治疗神经内分泌肿瘤时使用5-HT受体拮抗剂，使用后患者会出现口干、便秘等反应，说明5-HT受体拮抗剂属于燥热之品，反过来印证了小细胞肺癌是有痰湿的。由此可见，治疗小细胞肺癌患者的咳嗽燥湿化痰也是对的，因此使用了二陈汤。
根据辨证，黄主任处方以补中益气汤补中益气，健脾和胃，加用二陈汤燥湿化痰，理气和中。补中益气汤被誉为中医八大名方之一，系宋金时期著名医家李东垣所创制，组方将益气与升阳熔合一炉，历来受到医家们的青睐，被推崇为调理脾胃的代表方，临床应用广泛，疗效确切。原文中记载：
“黄芪（病甚，劳役热者一钱） 甘草（以上各五分，炙） 人参（去节，三分，有嗽去之），以上三味，除湿热烦热之圣药也。当归身（三分，酒焙干，或日干，以和血脉） 橘皮（不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃） 升麻（二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令） 柴胡（二分或三分，引清气，行少阳之气上升） 白术（三分，降胃中热，利腰脐间血），上件药㕮咀。都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远，稍热服。如伤之重者，不过二服而愈；若病日久者，以权立加减法治之。”
本方根据“劳者温之，损者温之”的理论，治疗脾胃内伤不足之病在误认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也。惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。由于脾胃内伤，中气下陷，正气不足，故而侧重于强调正气虚，并非是单纯的气虚证。
因脾胃居中焦，在腐熟运化水谷、化生气血、升清降浊中具有重要意义，故脾胃虚损、中气下陷可导致多种病理变化，因此补中益气汤经加减化裁被广泛用 于内、外、 妇、儿、五官各科疾病的治疗。在肿瘤科，补中益气汤应用广泛，黄老师在临床中曾治疗肿瘤患者气虚发热，中气下陷的腹泻，中气不足的老年性便秘，内伤咳嗽等等。
从这个病例看出，辨证的精准，不仅仅体现在通过疾病的症状辨证，也体现在对于疾病本身的认识。这也是取得良好疗效的重要原因。而我在疾病治疗中，分析患者的咳嗽原因，更多的是紧紧盯在了肿瘤的压迫上，一直在做局部治疗，导致疗效差，患者症状缓解不明显。我们说，肿瘤是个全身疾病，不是某一个脏器的疾病，必须整体考虑，方能取得良好疗效。
北京中医药大学第三临床医学院
针灸微创肿瘤科 徐林
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