『常用方剂』祛湿剂>清热祛湿>蚕矢汤临床应用三则

蚕矢汤源于清朝王孟英的《霍乱论》，由晚蚕砂15g、生薏仁12g、木瓜9g、大豆黄卷12g、黄连9g、半夏3g、黄芩3g、通草3g、焦山桅5g、陈吴茱萸1g组成。方中晚蚕砂为君药，引浊下趋，化浊归清，主治湿热内蕴之吐泻转筋。木瓜性酸涩，既疏湿热，又敛耗损，化湿和中，舒筋活络；大豆黄卷、生薏仁化湿利湿，升清降浊，降浊疏筋，三药共为臣药。佐以黄连、黄芩、焦山桅清热燥湿。使以半夏、陈吴茱萸、黄连、黄芩，辛开苦降，降火止呕；通草疏通经络引热下行。诸药合用，共奏除湿热、复升降、止吐泻、舒转筋骨之效。本方在《霍乱论》中治疗湿热内蕴，霍乱吐泻。但笔者根据“异病同治”之理，将之用于治疗具有湿热内蕴、吐泻转筋之内科杂病，偶有心得，兹介绍如下：

一、透析失衡综合征

党某，男性，50岁，2003年6月10日初诊。因确诊尿毒症一年，入院行透析疗法。在采取透析时出现头痛眩晕、恶心呕吐、焦虑、视物模糊、出大汗、肌肉痉挛等症状，舌质淡苔黄腻，脉细滑数。中医辨证属脾肾阳虚，湿热内蕴，采用蚕矢汤加附子6g、白术15g调理3天，再次透析时上述症状未发作。

按：透析失衡综合征是血透常见并发症，表现为头痛眩晕，恶心呕吐，焦虑不安，视物模糊，出大汗，肌肉痉挛，震颤，甚至癫痫发作等症状，中医辨证为本虚标实，湿热内蕴，清浊相干，水气上犯，给予蚕矢汤加附子、白术以温阳利水，转输脾气，除湿热，复升降，止吐泻，舒转筋骨，故获良效。

二、肝内多发性结石

甘某，女，38岁，1995年8月21日初诊。患者于1989年起患慢性胆囊炎、胆结石，1995年做胆囊摘除术，手术1年后，仍经常出现右上腹部疼痛，偶有绞痛发作，伴有呕吐、腹泻，甚至肌肉痉挛，呕吐及腹泻后症状缓解。后CT及B超进一步检查确诊为肝内多发性结石，胆总管结石0.8cm×0.6cm大小。一周前出现右上腹绞痛，右上腹硬满胀痛拒按，伴有呕吐黄色胃内容物，巩膜皮肤轻度黄染，畏寒微热，小便短赤，舌质稍红，苔薄黄，脉弦滑而数，辨证为湿热熏蒸肝胆。予蚕矢汤加大黄6g、虎杖15g、柴胡10g。服药数剂后，排便2次，腹痛缓解，热退。再诊时加金钱草15g，连服1周，诸症消失。守上方随证加减连服半个月，巩固疗效。随访1年，疼痛未复作。

按：胆结石手术后复发是病人手术后最感痛苦的问题。六腑的主要功能是“传化物而不藏”，故胆腑亦以疏泄通降为顺。该患者湿热熏于肝胆，以致结石内生。根据“腑以通为用”的原则，以通降为主，清肝利胆泄热，故以蚕矢汤加柴胡、大黄、虎杖，取大柴胡汤之意，寓“清、通、降、泄”于一方，疏通胆道，排出结石，故效果较满意。

三、痛风性关节炎

石某，男，51岁，2004年3月1日初诊。诉双侧足背及足大趾部红肿热痛反复发作十年余。每年发作3～5次不等，查血尿酸680.5umol/L，尿尿酸5mmo1/24h，诊断为原发性痛凤，给予别嘌呤醇、秋水仙碱等药治疗。服药时可以控制，停药后容易复发，遂求治中医。诊见足背及足大趾部红肿热痛，皮肤潮红灼手，压痛(++++)，功能活动障碍，每次发作均伴有不同程度的呕吐、腹泻，甚至肌肉痉挛，舌红，苔黄腻，脉弦，中医诊断为热痹(湿热内蕴)。予蚕矢汤加牛膝15g、知母15g、黄柏10g、威灵仙15g。服药后当晚疼痛明显减轻，两周后症状消失，血尿酸降为205umol/L，随访一年，未见复发。

按：痛风多由肾气不足，气血亏虚，气化不利，或脾胃虚弱，嗜食肥甘，痰湿内蕴，而致湿浊化生。湿浊虽为阴邪，但若饮酒当风，汗出入水，或宿食停聚，皆可从阳化热，湿热蕴蒸，痹阻经络关节，而致发热，关节肿痛不止，夜间尤甚。所谓“痹者闭也，正气为邪所阻，经脉不能畅达”、“经热则痹”即是其意。故治疗时宜清热利湿，佐以活血通络，标本兼治，该患者予蚕矢汤加减切合病机，临床应用，收效显著。(董飞侠 浙江省温州市中医院肾内科)