腰椎翻修手术之影像学评估
KEYPOINT
1. 未使用内固定的患者的影像学评估；
2. 使用内固定的患者的影像学评估；
3. 脊柱序列的评估。
随着人口老龄化进展和腰椎手术数量的增加，腰椎翻修手术的数量也将增加。这一期来探讨腰椎翻修手术的影像学评估。
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影像学评估
第一步是对患者之前的站立位正侧位X线片进行回顾。虽然站立位腰椎X线片就足够了，但建议使用全脊柱站立位X线片，以便全面评估腰椎骨盆排列和全脊柱矢状位和冠状位情况。根据X线片分为未使用内固定患者和内固定患者，并进行脊柱序列评估，如下图所示。
1.未使用内固定的患者
对于没有内固定的患者，影像学评估可以从节段的病变和椎体序列开始，包括椎间盘退变程度、椎间盘突出和椎体是否存在滑脱。动力过伸过屈位片可以帮助评估节段稳定性。X线片上应该仔细观察前次手术的减压效果是否还存在，部分或整个棘突的缺如。通过CT进一步评估原减压情况和椎间盘突出情况。
除了X线和CT检查，对于没有内固定的患者均应进行MRI 和钆增强MRI检查，以对比软组织和神经受压(椎间孔、侧隐窝和中央管)情况。应用增强 MRI 可以区别硬膜外瘢痕和复发性椎间盘突出，因为瘢痕组织有血管，会被增强，而椎间盘组织不会被增强。MRI也有助于鉴别蛛网膜炎的存在，可以通过鞘膜周围神经根移位来鉴别。
2.内固定患者
之前使用内固定的患者和未使用内固定的患者相似但不完全相同。除了对之前的减压和节段性病变情况进行影像学评估外，使用内固定的患者需要进一步检查螺钉松动/断裂情况、固定的头端和尾端相邻节段，以及固定区域植骨融合的情况。通过X线可以初步判断融合情况，CT可以清晰观察到原植骨区域是否骨性融合。
邻近节段疾病很常见，能够发生在腰椎融合节段 的头端或尾端，其病理学变化从椎间隙塌陷、小关节退变到静态或动态脊柱滑脱 / 不稳，再到椎体骨折、严重的节段性后凸和侧弯畸形。
在评估内固定时，应注意以下几点：涉及的内固定的数量和位置；内固定的类型(椎弓根螺钉、椎板钩、椎板钢丝、经关节突螺钉、椎板螺钉)；内固定是否完好；与之前的X线对比内固定是否移位，螺钉是否松动(如周边光晕现象)。如果内固定不是完好的，应注意棒和螺钉是否断裂。
3.脊柱序列
对腰椎术后的患者进行影像学评估，无论有无内固定，都应进行腰骶椎序列和全脊柱序列的评估。对腰骶椎局部矢状位序列的测 量包括:腰椎前凸(LL，即 S1 上终板和 T12 下终 板之间的角度)、骨盆入射角(PI，即双侧股骨头连线中点与S1上终板中点的连线和S1上终板垂线的夹角)、骨盆倾斜角(PT，即双侧股骨头连线中点与S1上终板中点的连线和铅垂线的夹 角)和PI-LL。对全脊柱矢状位序列的评估包括: 胸椎后凸角(TK，即T5上终板和T12下终板之间的角度)、C7矢状面垂直轴(SVA，即S1椎体后上角和C7铅垂线的距离)。
腰椎翻修手术前详细的影像学评估至关重要，腰椎翻修手术满意率（约75%）明显低于初次腰椎手术（约95%）。这也要求医生处理起来要更加谨慎。
参考文献
1.Bridwell and DeWald’s Textbook of Spinal Surgery (4th Edition)
作者简介
作者简介
毛克政
河南省人民医院脊柱脊髓外科主治医师。专注于脊柱疾病的诊断和治疗。
来源 | 脊柱健康联盟