经方实验录：伤寒论九证悟透伤寒温病转变三大规律
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以案说医 丨作者 / 莲花笙
这是六吉堂第67篇原创文章
经方实验录，从之前的桂枝汤论至调胃承气汤九证，其寒热进退，疾病传变，可总结为三个方面：一是疾病由上传下，二是由表入里，三是由寒化热。三个规律的核心本质，在于人体津液（阳气）所以与外邪抵抗，所以正邪交争，从而形成在病位、寒热、虚实上的差异。
以上九证，本公众号前文，分别以案例解说的形式，对九大方证做了一一解读，有兴趣的读者，可以点击链接阅读。并列表如下图：
1、桂枝汤
莲花笙，公众号：六吉堂经方实验录：桂枝汤调和阴阳、澈上澈下、能内能外
2、麻黄汤
莲花笙，公众号：六吉堂临床实验悟透麻黄汤，明清时医家畏而不用枉死多少病人
3、白虎汤
莲花笙，公众号：六吉堂经方实验录白虎汤医案解析
4、麻黄杏仁甘草石膏汤
莲花笙，公众号：六吉堂以案说理：麻黄杏仁甘草石膏汤本是太阳温病主方
5、葛根汤
莲花笙，公众号：六吉堂经方实验录：葛根汤为中风伤寒津液受损之太阳温病主方
6、葛根黄芩黄连汤
莲花笙，公众号：六吉堂经方实验录：葛根黄芩黄连汤证发无定处，需临证而辩
7、大承气汤
莲花笙，公众号：六吉堂经方实验录：大承气汤在临床上的六种复杂证治
8、调胃承气汤
莲花笙，公众号：六吉堂以案说医：寥寥三味中药组成之调胃承气汤，何能以一御万？
9、小承气汤
莲花笙，公众号：六吉堂以案说医：小承气汤证的临场妙用
第一原则：外感疾病传感由寒化热
太来伤寒注家以为太阳温病为阳明病，但其实在伤寒论体系里，温病尚在太阳病范畴之内，明显与阳明病之症状不同。
太阳温病条言“不恶寒”，葛根汤条言“恶风”，如果说葛根汤证为太阳温病方，那么上述不恶寒与恶风似乎自相矛盾，但从本质上看并不矛盾。在伤寒论里，风寒为互称，恶寒重时恶风为轻，恶寒为重时，恶风为轻。
如果将温病及葛根汤二条合一之后，即成“恶风不恶寒”，也就是“微恶风寒”，简而言之，则为“微恶寒”之义。而正因为尚有微恶寒之证，所以尚在太阳病范畴，表现为太阳病之微恶寒，兼口渴津伤之证，易于化热而入阳明，故仲圣称此为太阳温病。
历伤寒论阳明篇：“问曰：阳明病，外证云何？答曰：……反恶热也。”可见只有病情从不恶寒发展到恶热方能称之为阳明病，而温病阶段之但渴而不恶热之证，显然不能称之为阳明病？然则恶热者当用膏知硝黄，其但渴而不恶热者得用辛温发散之麻桂，今试排列太阳阳明之主证如下：
太阳伤寒 或已发热或未发热 恶风恶寒 麻黄汤证
太阳中风 发热 恶风 桂枝汤证
太阳温病 发热而渴 恶风不恶寒 葛根汤证
阳明 发热谵语 不恶寒反恶热 承气汤证
从以上可见，病情层次何等分明。太阳伤寒当“或未发热”“恶寒”之时，完全为寒象，且不但曰“恶风”，兼曰“恶寒”，显见其恶风寒之重。
至太阳中风，即但曰“发热”，显无“或未发热”之时，且但曰“恶风”，不兼曰“恶寒”，显见其恶风寒之轻。
至太阳温病，不但曰“发热”,且加“渴”以示其津液之伤，曰“恶风”，又曰“不恶寒”，显见其恶风寒之微。
至阳明，其甚者曰“谵语”，以示其津竭之后，神经且受热灼矣，又曰“反恶热”，至此完全为热象，与太阳伤寒之完全为寒象者适相反。
从以上病症表现出来的寒热变化可知，外感疾病传变的第一原则为：““由寒化热”
第二原则：外感疾病传感病位由表到里
经方实验录认为，自桂枝至葛根芩连共六汤，病位如下所述分布：
麻黄汤证（太阳伤寒）一一麻杏甘石汤证……病所偏于肺
桂枝汤证（太阳中风）——白虎汤证…… 病所偏于胃
葛根汤证（太阳温病）——葛根芩连汤证……病所偏于血脉神经
桂枝汤证麻黄汤证葛根汤证皆带有表证，一经化热之后，则表证悉罢，而为白虎汤证麻杏甘石汤证葛根芩连汤证之纯里证，由此可见“由表入里”为外感疾病传变原则之一。
伤寒论经方治病具有统治功能，桂枝汤之病所，言其里，则偏于胃。麻黄汤证之病所，言其里，则偏于肺。葛根汤证之病所，言其里，则偏于血脉神经，而项背为脑脊髓神经分布之地，故患葛根汤证者，其项背独强几几。
白虎汤证之病所同桂枝汤，偏于胃；麻杏甘石汤证之病所同麻黄汤，偏于肺；葛根芩连汤证之病所同葛根汤，偏于血脉神经。故白虎汤证与麻杏甘石汤证之病所发有定处，若葛根芩连汤证之病所则发无定处。诚以血脉神经本周布于一身，而一身之血脉神经未必尽病，不过病其一部。《经》云“邪之所凑，其气必虚”，即血脉神经较为脆弱之部，则受邪而病之谓。发于肠部，则为下利；发于舌部，则为口疮；发于眼部，则为目赤；发于脑部，则为痉或脑膜炎之类。可见葛根芩连汤之所以得泛应诸病，因本证之病所本无定处。
第三原则：外感疾病传感由上到下
麻黄汤证化热入里，为麻杏甘石汤证。桂枝汤证化热入里，为白虎汤证。葛根汤证化热入里，为葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证白虎汤证麻杏甘石汤证化热之后，则均为承气汤证。其肠结轻，可攻补兼施，所谓和之者，是为调胃承气汤证。其肠结较重者，亦用和法，即为小承气汤证。其肠结最重者，当用下法，又曰急下法，又曰攻法，即为大承气汤证。实则三承气汤方对于麻桂葛之汗法，及白虎汤之清法言，皆得曰下法也。
麻杏甘石汤证之传为承气汤证，在以上诸实验医案中，似尚未有述及。实则此种病例虽较白虎汤证传为承气汤证为少，却并不鲜见。
经谓肺与大肠相表里，肠热可以移肺，肺热亦可及肠。所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”者，即系麻杏甘石汤重证，不能解于桑菊银翘，乃传为肠热，肠热不已，灼及神经，发作神昏谵语，遂指为逆传心包耳。
根据多年临床所得，肺热传为肠热之后，其肺热每不因此而消。此时若但治其肺热，纵用麻杏石甘汤极重之量，必然无济，当急用承气汤法，去其肠热。
如嫌承气伤肺，伐及无辜，则导法甚佳（法详中卷），余屡用之获效。肠热既去，续用麻杏甘石以治肺热，乃得有济。
所以大论曰“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本条条文极似重出，当删，而事实上却有此例，奈何？甚有既下之后，而肺气自开，咳嗽自爽者，余亦屡屡逢之。
有一俞姓小孩，于某月初三日，患咽痛，红肿，兼见白点，胸闷不舒。初四日，皮肤发出细点如麻。甲医断宜清血保咽，用生地川连黑栀淡芩之属。夜间，病孩喉肿谵语，齿介齿目赤。初五日，甲医用玄参生地山栀左金丸之属。易乙医，改投解肌透痧之剂，如豆豉薄荷葛根牛蒡之属。初六日，乙医主喉痧以透痧为要，重予透发之药。初七日，痧密布，夹白疒（咅），热度更高，入夜梦呓。
乙医虑其伤津，又与存阴清热之法，如连翘银花竹叶黛蛤散等。如是延至十一日晚，痧虽回而热不退，咳嗽气粗，鼻扇口噪，胸闷不舒，神识不清，加以腹痛拒按，耳下漫肿。
丙医有识，曰：宜通腑气，径用生大黄三钱，元明粉一钱，并合透发之药，以达其余邪。其夜大便既行，神烦即安，鼻扇耳肿悉渐退。覆诊，依然用硝黄，直至粪色转黄，方予调理而安。由本案现之，凡肺热之转为肠热者，苟不设法去其肠中热结，但知透表生津，岂有济乎？
麻杏甘石白虎葛根芩连三汤证皆能化热而为承气汤证，在病所方面言，三汤证之病所为较上，承气汤证之病所偏于肠，为较下，由此吾人得外感疾病传变之第三原则，曰“由上传下”是也。大论曰：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。
研究上列九方，有一事当注意及者，即此九方中用甘草者竟达七方是也。麻桂葛上列三汤既不离甘草，中列三汤又不脱甘草，下列调胃承气汤亦用甘草。因知甘草安肠一说，不为无见。
盖疾病由上传下，由表入里，由寒化热，既为必然之趋势，今安和其肠，即所以保其在里在下之津者，自为着要之法矣。至于大小二承气汤证因病已传肠，邪已内实，故不必用甘草。及其邪去肠虚，又当重用甘草以益之，不待再计者也。学者当知此九方者处同等重要之地位，各有专功，不容漠视。集此九方，即成《防寒论》中太阳阳明二经之骨干。识此九方，即能治伤寒，亦能治温病。学者将疑吾言之夸乎？吾敢实陈读者。
尤氏在泾曰：“无汗必发其汗，麻黄汤所以去表实，而发邪气。有汗不可更发汗。桂枝汤所以助表气，而逐邪气。学者但当分病证之有汗无汗，以严麻黄桂枝之辨，不必执营卫之孰虚孰实，以证中风伤寒之殊。是无汗为表实，反云卫虚，麻黄之去实，宁独遗卫？能不胶于俗说者，斯为豪杰之士！”
柯氏韵伯曰：“桂枝汤证唯以脉弱自汗为主耳。粗工妄谓桂枝汤专治中风，印定后人耳目，而所称中风者又与此方不合，故置之不用。愚常以此汤治自汗盗汗虚疟虚痢，随手而愈。”又曰：“予治冷风哮与风寒湿三气合成痹等证，用麻黄汤辄效，非伤寒证可拘也。”其言何等精辟，然则尤氏柯氏皆能识麻桂二汤者也。
陆氏九芝曰：“葛根芩连一方独见遗于阳明者，以人必见下利始用之，不下利即不用，而不以为是阳明主方也。孰知此方之所用者宏，而所包者广也。”然则陆氏能识葛根芩连汤者也。又曰：“无人知温热之病，本隶于伤寒论中，而温热之方，并不在伤寒论外。”然则陆氏又能看破伤寒温病之画地为牢者也。
吴氏又可曰：“应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药。殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必侯其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉？”此言超拔非凡，然则吴氏能识诸承气汤者也。
叶氏天士曰：“温邪上受，首先犯肺。”吴氏鞠通曰：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”法曰辛凉轻平，方号桑菊银翘。虽无麻杏甘石之名，而有泛治肺热之实。苟吾人不求酷论，谓叶氏吴氏能识麻杏甘石汤可也。而吴氏之用白虎，或以化斑，或以解暑，颇具变化之观。苟吾人不吝誉语，可称之曰微有仲圣用桂枝之风，然则吴氏亦能识白虎汤者也。由是言之，诸氏皆仲圣之功臣也。
温病传遍的三种类型
从历史上数次爆发的瘟疫来看，一经传染，身体因而虚弱，影响终身康健者，为害非浅，吾人岂可漠视不顾，而不加紧预防，更可对该症无深切之认识乎？本证依其种类之不同，分作以下三类：
（1）呼吸系统类——呼吸道自鼻部以达于肺各部，均可受累，病轻者现卡他耳症状，惟身体极感疲乏，其危重者每现支气管炎，胸膜炎，肺炎等状。
（2）胃肠（即消化系统）类——现下痢、恶心、呕吐、口臭、舌苔、厌食、头痛、吐酸、腹痛，甚或大泻，而呈脑力虚脱者，孕妇易起流产。
（3）神经系统类——头痛、晕眩、神经痛、不眠、精神亢奋，或因之发神经炎、脑炎、脑膜炎、癫痫、精神病等。”（录二十六年二月十六日《申报·医药专刊》）。
根据以上三种类别，经方实验录提供了针对上述三种传染疾病的治疗方案：西医所谓流行性感冒之属于呼吸系统类者，即所谓麻黄汤、麻杏甘石汤证；属于消化系统类者，即桂枝汤、白虎汤证；属于神经系统类者，即葛根汤、葛根芩连汤证。
当然，以上几类方剂的适应证各有差异：白虎汤主要呈现为内外大热，其势较缓。而麻杏甘石汤证，热之中夹闭象，其势较急；葛根芩连汤证，热之中夹毒象，其势较险，正因其毒剧，故生腐蚀，毒者，所以需要以黄连苦寒，功能杀菌，故仲圣用以为主药。白虎汤证麻杏甘石汤证传自不伤津之中风伤寒，葛根芩连汤证传自伤津之温病，然则津伤者即贻毒菌之繁殖，津不伤者自可以反推，其中一贯之妙，需要医家反复体会。
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