高建忠.读方用方笔记（一三七）临证谈小柴胡汤之淋证、三焦郁热耳鸣

鲁某，男，42岁。8月 16日初诊。右耳耳鸣1月余，呈持续性，声如蝉鸣，影响睡眠。伴见周身困乏不畅，余无明显不适。体壮，纳好。舌质暗红，舌苔白，脉弦滑。

我们在临床上最怕的就是这种病，身上有点难受，有耳鸣，体格健壮，饮食也好，吃什么都香，舌质暗红，舌苔白，脉弦滑。在这个患者没有病之前，舌苔脉象会不会是现在这个样呢？一个身体健康的男子，就会表现为舌质暗红，舌苔白，脉弦滑，如果他还经常应酬的话，这种舌苔脉象更容易出现。

他除了有耳鸣，身上有点困乏之外，其他没什么。周身困乏不畅，在一个健康人的身上也经常会出现。工作累了，应酬多了，就会表现出周身困乏不畅，关于周身困乏不畅对辨证影响也不是很大。这时候，除了耳鸣，几乎无症可辨了。

就右耳蝉鸣一个月了，有点影响睡眠，我们碰到这样的病人，应该怎么办？我们只能从理上切入，也就是推理辨证，推理辨证不是猜证，是有理有据的进行推理。

金元时候，为什么那个时候，要把大量的推理引入中医学，实际上，也是临床上的需要。有很多病没有办法上手，只能用推理，否则就无从入手，那这个病有解决不了。

证属痰气内郁，三焦失和。治以化痰解郁，和畅三焦为法。方用小柴胡汤合温胆汤加减。柴胡9g，黄芩12g，姜半夏9g，陈皮12g，茯苓15，,枳实9g，竹茹9g，蔓荆子9g，炒莱菔子12g，全瓜蒌15g，生甘草3g。7剂水煎服。

上方服后耳鸣即止，周身舒畅，患者自行停药。之后，耳鸣又有反复出现，患者自行配服上方，每次皆效。

在没有开出这个方剂之前，我们辨证直接不容易推导到这个方证上来。柴胡、黄芩、半夏、甘草；半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、甘草；在这个的基础上加了蔓荆子，莱菔子，瓜蒌。蔓荆子是升清的，莱菔子和瓜蒌是降浊的。

病人吃了七剂以后，身上也舒服了，也不耳鸣了。过了一段时间，耳鸣又有一点反复，患者又用原方吃了，还是管用的。

这个耳鸣尽管一个多月，从西医的角度来说，不过西医对耳鸣也认识不清楚，似乎没有形成客观的病灶，我们理解的还是那种功能性的耳鸣。每次用这个药，小柴胡汤去了温补的药合上温胆汤，效果都是不错的。

那么小柴胡汤合温胆汤是治疗什么的？治三焦，治痰，治郁。

当时的辩证是这样分析的：体壮、纳好，考虑实证，不考虑虚证，这一类的病人千万不可以补肾虚；周身困乏不畅，考虑三焦郁滞；体壮，舌暗红，脉弦，考虑郁热；脉滑、苔白，考虑痰郁。

综合分析，证属三焦痰气郁热。治疗取小柴胡汤合温胆汤加减治痰、治气、治热、治三焦。

一提到温胆汤，我们就能想到叶天士在《温热论》里的一句话：再论气病。有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随症变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。

伤寒论里的小柴胡汤类似于温病里面的温胆汤，或者说温病里面的温胆汤类似于伤寒论里的小柴胡汤。伤寒是按表里，半表半里辨证的，小柴胡汤是治疗伤寒里的半表半里证，而温病，是按上中下三焦辨证的，温胆汤治疗的是不上不下的中焦证。

分消上下，是从哪里分消的？从中分消的。把温胆汤和小柴胡汤放在同样的位置上看待，这是有一定道理的。

小柴胡汤治疗伤寒邪入少阳。温胆汤治疗温病邪留三焦。“杏、朴、苓等类”的代表方如三仁汤。而小柴胡汤，温胆汤，三仁汤，这三个方剂都设及到三焦，那么，这三张方剂就应该有它们的类同点。

三方同治三焦，三方同治气。小柴胡汤治疗气滞兼热(可有兼虚，兼虚的时候，可以用参、枣、姜，不兼虚的时候可以去掉参、枣、姜)，三仁汤治疗气滞兼湿，温胆汤治疗气滞兼痰。同为调畅三焦气机之方，只是有治热、治湿、治痰的不同。

这样把小柴胡汤，温胆汤，三仁汤放在同样的位置上，进行比较，感觉挺有意思的，都是治三焦的方子。