阳虚不运 水湿上泛 仲景四逆汤证一例评析

选自学苑出版社新书《新经方实验录》

邓某明 案， 男， 69岁，北京市房山区人。2010年2月2日就诊。

主诉： 咳嗽痰多,伴心慌心跳加重三天。

患者患风湿性心脏病40年（19岁即已确诊）。平日常感头晕，胸闷气紧，心慌心跳。近日因旅途劳顿，又感受风寒。感头晕，心悸加重，伴有目眩，咳嗽，痰多色白，气紧，胸闷而喘。

察：面色紫暗，两颧潮红，张口抬肩呼吸。语言低微断续，时有咳喘。吐出多量白痰。双下肢踝部有轻度浮肿。双手冰凉。血压：138/60mmhg.脉弦紧，数（102次/分钟）。舌质暗，苔白滑。

证属阳气衰竭，阴不抱阳，有阴阳离决之象。此四逆汤方证。

急予四逆汤加减，嘱其速取药煎服。

疏方：制附子５0克。春砂仁10克。干姜15克。炙甘草15克。炙龟版10克。白茯苓30克。

二剂。

嘱大火急煎半小时，只取头煎。分两次服，最好餐后一小时服。如空腹服则服后卧床休息。

2月4日复诊：患者进门即作揖感谢，说：廖大夫，神方。这两剂药下去一下解决了我三个问题：一不咳嗽了，二不心悸了，三脸不红了。

因患者行程关系，次日即回北京。故将处方抄录给病人带回。嘱可继续服用3－5剂。

根据患者实际情况，临行余亦建议患者尽早行心脏手术。患者表示理解。

患者于2011年3月25日在北京某医院行心脏手术（支架，人工瓣膜置换等）。术后一周家属来电话报告平安。

2012年2月患者电话求诊。

自诉术后恢复较慢，术后将近一年，一直头晕，精神差，睡眠不好，夜尿多，每晚起3-4次。口干不欲饮，痰多，粘稠色白，不易咳出。仍有心悸现象。

因对患者体质已有了解，故询问情况后电话处方。

炙甘草汤方主之。

疏方：炙甘草50克，嫩桂枝15克，潞党参15克， 大生地30克，阿胶珠10克， 干姜块25克， 红枣10个，制附子30克，白茯苓30克，炒白术15克， 春砂仁10克， 麦门冬20克。

两剂。

嘱：

1．米酒一勺入药同煎。

2．小火慢煎一小时，取煎液500-600ml，温分三次服。

两天后来电话告知：药后大有好转。睡眠好很多，每夜尿减少至一二次。精神好转，心悸基本消失，但仍然有粘痰在喉头咳不出，但痰量也比前几天少很多。询问是否继续服用？嘱继续服用10－15剂。

患者自费续服几剂后（上方一剂需50多元人民币），欲公费医疗取药。公费门诊医生不愿意抄方，另开处方，询知内有麻黄细辛半夏贝母等药。余预言此方必致烦躁不眠。抓5剂，服2剂，果心烦不能眠，口干不欲饮，痰症如前，心悸加重。又电请疏方，愿自费抓药。

疏方如下：

制附片30克。白茯苓30克。干姜块25克。炙甘草30克。苦桔梗15克。 木蝴蝶15克。天花粉25克。嫩桂枝10克。

二 剂。

嘱小火煎一小时，分二三次服。

三天后患者来电：自费抓服2剂，服后症状已减轻八九。无心悸感了，精神好很多，可以出外散步走一公里。夜尿现象消失，咳喘痰多症状基本消失。食欲明显增强。

嘱守原方再进三剂，以巩固疗效。

一周后电话回访，患者恢复状况很好，不再服药。临床痊愈。

评：

这位患者是位70岁的男性风湿性心脏病病人。有40年的病史，已进入风湿性心脏病心功能失代偿期。中医的病名一向杂乱无章，或以症状代病名，或以病因代病名，或以病机代病名。此病人可纳入心悸或咳喘范畴。

病人前后历时两年，处方三次，总服药剂数不到２０剂。但每剂必有显效，足见家兄诊疗功力。第一次就诊时，家兄视其阳气衰竭，有阴阳离决之象，予以《伤寒论》四逆汤合郑钦安先生的潜阳丹两剂，显效。郑老先生也是我所景仰的伤寒大家，他对《伤寒论》的觉悟非一般伤寒家可比。从他发挥《伤寒杂病论》处方运用可知。现在有人将他奉为火神派创始人，实际是有损郑老先生英名。《郑钦安医学三书》中有两个方子至为重要！其中潜阳丹是从四逆汤变化而来，因此家兄还是将此案归入四逆汤案。这个方子在力挽狂澜方面不亚于四逆汤，固护元阳方面胜于四逆汤。诸君在临床有机会可以一试。

两剂显效后，家兄并未囿于中西门户之见，而是根据患者实际情况，建议其尽早手术治疗。两年后患者因手术后身体恢复较慢，电话求诊。家兄以患者咳痰心悸睡眠不安为主症，拟以炙甘草汤加减方剂。显效。又在其他医生误治后再次出手挽回。纵观前后三方，家兄辨证不离阴阳，脏腑不离脾肾，方剂不出四逆（二诊处方炙甘草汤方中也含有四逆汤），诸方均是中病即止，此亦是仲景《伤寒》风格。

注意此例患者多次诉咳喘有痰。此痰非肺中之痰，实为阳虚不运，水湿上泛也。以附子、干姜、缩砂之类，大温元阳，纳气归肾。阳气一运，水湿自消。不治痰而痰消，不治喘而喘自平。家兄立法处方只在阴阳上寻根，不在客邪上纠缠。

从上例病案中也可看出，家兄受郑钦安先生影响是很大的。此案精彩。