收藏 | 池畔：全直肠系膜切除术中直肠系膜分离终点线的发现和解剖及其临床意义

摘要

目的：探讨全直肠系膜切除术（TME）中直肠系膜的分离终点线，提出“终点线”的概念，以利于中低位直肠癌术中直肠系膜的游离操作。

方法：对81例低位直肠前切除术（LAR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘5~6 cm）和71例腹会阴联合切除术（APR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘<5 cm）的直肠末端系膜的大体解剖进行观察；复习2016年3月至2017年3月就治于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的108例低位直肠癌患者的临床病理资料、MRI的T2加权像影像学资料和手术录像资料，对不同手术方式（机器人或高清腹腔镜）和不同手术解剖器械（超声刀或电钩）下直肠末端系膜终点线解剖情况进行观察比较，探讨直肠系膜的分离终点线所在。

结果：在LAR术后大体标本上，发现肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着；APR大体标本解剖发现，肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘，且在该水平直肠系膜仅2 mm。108例低位直肠癌患者直肠系膜影像学形态观察发现，直肠系膜组织越接近肛提肌裂孔水平、其高信号系膜影逐渐减弱至消失；高清腹腔镜和机器人术中观察发现，围绕盆底肛提肌裂孔出现了一个由盆筋膜围绕而成的白色线状结构，由此设定为TME的“终点线”；手术录像的“终点线”总体显露概率为45.4%（49/108），其中腹腔镜“终点线”显露概率为39.7%（31/78），机器人则为60.0%（18/30），两者差异无统计学意义（P = 0.058）；手术器械中的超声刀暴露“终点线”的概率为55.4%（41/74），明显优于电钩的23.5%（8/34），两者差异有统计学意义（P = 0.002）；而腹腔镜技术结合超声刀术中“终点线”暴露概率为52.3%（23/44）。

结论：环绕肛提肌裂孔周围的白色筋膜样组织为TME的分离“终点线”。使用超声刀可以保证TME的手术质量。

自1982年Heald提出应用全直肠系膜切除术（TME）治疗中低位直肠癌以来，直肠癌术后复发率大幅下降。直肠系膜切除的完整程度与患者的预后相关。但直肠系膜分离至何处为全直肠系膜切除？其终点标志在哪里？Heald未描述，也未见其他文献报道。关于直肠系膜周围的筋膜构成及其与周围自主神经的关系，包括前方间隙、后方间隙和两侧方间隙，目前有多种学说及争议，导致TME术中混淆。此外，TME术中进行中低位直肠的游离时，由于缺乏固有的解剖学标志，导致在游离时极易走错层面。本研究拟对直肠末端系膜的大体解剖和影像学形态进行观察，结合高清腹腔镜和机器人术中活体解剖结果，探讨直肠系膜的分离终点，提出'终点线'的概念；并通过对在本中心就诊的低位直肠癌患者的临床病理资料和手术录像进行回顾性分析，探讨'终点线'的发现概率和影响'终点线'显露的因素；同时，对中低位直肠系膜游离过程中的手术技巧和筋膜关系进行梳理，探讨'终点线'的筋膜组成和临床意义。

资料与方法

1. 判断直肠系膜“终点线”的研究设计

1.观察大体标本：对1995年至2002年在福建医科大学附属协和医院结直肠外科进行腹会阴联合切除术（APR）的71例大体标本（直肠癌下缘距肛缘< 5 cm）和低位前切除术（LAR）的81例大体标本（直肠癌下缘距肛缘5~6 cm）的直肠末端系膜的大体解剖进行观察，以了解直肠末端系膜附着缘的解剖标志及其形态分布。

2. 复习临床资料：回顾性分析2016年3月至2017年3月就治于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的108例低位直肠癌患者临床病理资料，包括MRI的T2加权像影像学资料和手术录像，对不同手术方式（机器人或高清腹腔镜）和不同解剖器械（超声刀或电钩）的直肠末端系膜终点线解剖情况进行观察比较。研究对象纳入标准：⑴ 低位直肠癌患者，肿瘤下缘距离肛缘≤7cm；⑵ 病理确诊为腺癌；⑶ 腹腔镜或机器人手术。排除标准：⑴ 未行标准TME手术；⑵ 行直肠癌扩大切除，如侧方淋巴结清扫或联合脏器切除者；⑶ 无手术录像者。

108例患者中男性62例（57.4%），平均年龄58.1岁，平均体质指数22.3 kg/m2。肿瘤距肛缘平均距离5.9 cm。67例（62.0%）术前行新辅助放化疗。行低位直肠前切除术12例（11.1%），行超低位直肠前切除术68例（63.0%），行经括约肌间切除术28例（25.9%）。

二、统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学处理。由两组研究员采用双盲原则分别进行数据搜集、录像复习和统计学分析。计量资料比较采用独立样本t检验进行，计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、 直肠系膜“终点线”的判断

1.大体标本观察结果：前期的观察结果表明，81例LAR标本的下切端位于肛提肌裂孔（以往称之为肛缝）以下，肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着，见图1.

图1 LAR术后大体标本所示，肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着

对71例APR大体标本进行解剖发现，直肠末端系膜环形附着缘紧靠被切除的肛提肌裂孔上缘，即肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘，且在该水平直肠系膜非常菲薄（仅2 mm），见图2。

图2 APR术后标本所示，直肠末端系膜环形附着缘紧靠被切除的肛提肌上缘

2.影像学观察结果：对108例患者的直肠系膜影像学形态观察发现，直肠系膜组织上厚下薄，在越接近肛提肌裂孔水平高信号系膜影逐渐减弱至消失，见图3。

图3 MRI的T2加权像提示，直肠系膜组织上厚下薄，越接近肛提肌裂孔水平高信号系膜影越弱至逐渐消失

3.手术录像观察结果：在复习观看本组患者TME手术录像时发现，围绕着肛提肌裂孔出现了一个类似腹膜后间隙分离时的“Toldt线”的环形白线，将其在腹腔镜和机器人下的特征性表现命名为TME的“终点线” ，结合大体解剖标本上看，“终点线”相对应于肛提肌裂孔。见图4和录像1~3。

图4 高清腹腔镜视野所见  4a.前方终点线；4b.右侧终点线及终点线后界；4c.左侧终点线

录像1 腹腔镜电钩行终点线分离

录像2 腹腔镜超声刀行终点线分离

录像3 机器人超声刀行终点线分离

二、 腹腔镜和机器人术中直肠系膜“终点线”观察结果的比较

本组患者腹腔镜和机器人术中“终点线”的总体显露概率为45.4%（49/108）。使用机器人系统30例患者中，“终点线”显露概率为60.0% (18/30)，腹腔镜手术的78例“终点线”显露概率则为39.7% (31/78)，两者差异无统计学意义（P = 0.058）。

术中解剖“终点线”过程中，使用超声刀的患者74例，电钩34例。使用超声刀暴露“终点线”的概率为55.4%（41/74），明显优于电钩的23.5%（8/34），两者差异有统计学意义（P = 0.002）。而腹腔镜技术结合超声刀术中“终点线”暴露概率为52.3%（23/44）。

讨论

肛提肌裂孔是直肠系膜最末端附着缘，且直肠系膜在该水平非常菲薄，肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着，这些解剖学发现提示，肛提肌裂孔应是远端直肠系膜的终点。本研究通对直肠末端系膜的大体解剖和影像学形态进行观察，结合高清腹腔镜和机器人术中活体解剖结果，提出了直肠系膜“终点线”的概念。同时对既往1年间在本中心行TME手术的108例低位直肠癌患者的临床病理资料和手术录像进行回顾性分析，发现45.4%的患者可在术中显露出具有特征性表现的“终点线”。机器人“终点线”的暴露概率与腹腔镜手术接近（60.0%比39.7%）；超声刀在暴露终点线方面优于电钩（55.4%比23.5%），可能与电钩易使膜破裂有关。下面我们将从膜解剖的角度，对“终点线”的筋膜构成、解剖技巧和临床意义进行讨论。

一、“终点线”的筋膜构成和解剖技巧

中低位直肠的游离过程中，我们遵循先分离直肠后方间隙、然后分离直肠前间隙、最后分离两侧间隙的顺序进行。

1.直肠后方间隙：Kinugasa等通过组织学研究，报道了“骶前筋膜”的分层结构：⑴前叶为腹下神经前筋膜，位于直肠固有筋膜之后，覆盖双侧腹下神经。在S4椎体水平，腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜相融合，构成直肠骶骨筋膜。⑵后叶为骶前筋膜，位于腹下神经之后，向下延续为盆内筋膜（即肛提肌筋膜）。直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间为直肠后间隙；腹下神经前筋膜和骶前筋膜（后叶）之间为肛提肌上间隙。据此，我们绘制了直肠后方间隙的筋膜构成模式图，见图5。

图5 直肠后方间隙模式图

分离直肠后方间隙过程中，于S4椎体水平离断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙。因此在S4椎体水平以上，分离切割线位于直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜间；在S4椎体水平下，当切开直肠骶骨筋膜后，分离切割线便越过直肠骶骨筋膜，往深一个层面，进入直肠骶骨筋膜和骶前筋膜（后叶）间的肛提肌上间隙；当分离至盆底，骶前筋膜（后叶）向下延续为肛提肌筋膜，则分离切割线位于直肠骶骨筋膜和肛提肌筋膜间，直至肛提肌裂孔水平。因此，在肛提肌裂孔水平，Hiatal韧带及肛提肌筋膜构成了终点线的后方筋膜。由于后方间隙较为疏松，在后方Holy plane进行分离时，容易看见“天使之发”的结构。见图6、图7和图8。

图6 直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图（矢状面）

图7 S4椎体水平以上直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图（横断面）

图8 S4椎体水平以下直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图（横断面）

2.直肠前间隙：直肠前间隙的解剖研究是当前的研究热点[3]。从组织学上讲，邓氏筋膜为双层膜结构，包括邓氏筋膜前叶与邓氏筋膜后叶（即直肠固有筋膜）。在精囊腺与前列腺交界水平（男性），邓氏筋膜前叶向两侧大致分为3层：前层向前与前列腺被膜融合，参与构成前列腺被膜；中层向两侧逐渐消失包绕邓氏筋膜两侧或附着于盆壁筋膜；后层与腹下神经前筋膜相移行包饶直肠固有筋膜。其中，邓氏筋膜前叶和腹膜下筋膜深叶之间为邓氏筋膜前间隙；邓氏筋膜前叶和邓氏筋膜后叶（直肠固有筋膜）间为邓氏筋膜后间隙。见图9。Clausen等发现盆丛在直肠系膜周围存在两个神经纤维高密度区，分别为邓氏筋膜两侧（即血管神经束，NVB）和直肠系膜两侧（即直肠侧韧带）。这两个高密度区为TME术中最容易损伤盆丛的区域。其中，NVB附着于邓氏筋膜前叶的2点和10点方向，见图7和图8。

进行直肠前间隙的分离时，我们从腹膜反折上方1 cm切开膜桥，先进入邓式筋膜前间隙，在距离精囊腺0.5~1.0 cm处（男性）横断邓式筋膜前叶，进入邓式筋膜后间隙。因此，在离断邓氏筋膜前叶前，分离切割线位于邓氏筋膜前叶与腹膜下筋膜深叶之间；离断邓氏筋膜前叶后，分离切割线位于邓氏筋膜前后叶之间，并逐渐向下延伸至肛提肌裂孔水平。因此，邓氏筋膜前叶构成了“终点线”的前方筋膜。由于直肠前方系膜菲薄，直肠前间隙亦较为致密，难以见到“天使之发”结构，“终点线”结构有助于指导外科医师在正确的间隙内进行分离，防止系膜的破裂和周围自主神经的损伤。根据NVB的走行，笔者总结在直肠两侧间隙向前分离至精囊腺尾部，横断邓氏筋膜前叶时，应及时弧形内拐，避免盲目地从精囊腺尾部外侧切开而损伤NVB。见图7和图8。

3.直肠两侧间隙：目前，关于直肠两侧间隙的侧韧带结构仍存在争议。结合文献及术中观察，我们认为所谓的侧韧带其实是由双侧盆丛发出的直肠支及细小的伴行血管构成。直肠支呈网状弥散样穿过直肠系膜周围的膜结构，并分割成多个小的间隙，导致该间隙非常致密，难以观察到典型的“天使之发”结构。因此，该间隙的分离应在直肠前方及后方间隙都已充足分离的基础上进行。在保持足够的张力情况下，用超声刀钝性分离，逐步切断由盆丛发出的、横穿到直肠系膜内的神经纤维，可见灰白色覆盖于盆侧壁上的骶前筋膜，其与直肠前间隙已被横断的邓氏筋膜前叶相延续。用超声刀头沿光滑的直肠固有筋膜表面向前下顿性推移该筋膜，当分离至肛提肌健弓水平时，可见灰白色的骶前筋膜延续为肛提肌筋膜，此时NVB逐渐前移。通过顿性推扯，可在肛提肌表面观察到类似腹膜后间隙分离时的灰白色“Toldt线”结构，为直肠固有筋膜（或直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜的融合筋膜）与肛提肌筋膜之间的间隙。在该间隙指引下，容易保持正确分离平面，将该线顿性推移至不能移动为止，即为肛提肌裂孔边缘。因此，“终点线”的两侧方由肛提肌筋膜包绕肛提肌裂孔构成。见图9。

图9 直肠前间隙及邓氏筋膜的筋膜构成模式图

二、“终点线”发现的临床意义

“终点线”是客观存在的，但为什么并不能在每例患者手术时解剖发现？我们认为原因有二：⑴ 直肠末端系膜破裂，覆盖在肛提肌裂孔周围的肛提肌筋膜表面；⑵ 分离平面在肛提肌筋膜深面，使该筋膜附着于直肠末端系膜表面。如能显露“终点线”，表明手术分离层次正确，可见黄色光滑的末端直肠系膜，在该“终点线”水平行直肠环周裸化，可做到真正的TME，从而提高肿瘤学预后。通过对“终点线”相关膜解剖和NVB关系的理解，有助于TME手术时对盆自主神经的保护。当然，这些结论尚需进一步前瞻性临床研究予以证实。

综上，基于大体解剖、影像学及高清腹腔镜和机器人术中观察，我们提出“终点线”为TME的终点。从膜解剖的角度，“终点线”的前方由邓式筋膜前叶参与构成，两侧面及后面由肛提肌筋膜包绕构成，后界为Hiatal韧带。见图10。对“终点线”的理解，有助于保证直肠系膜的完整切除，并协助在正确的Holy plane内进行分离，保护周围自主神经。

图10 终点线的筋膜构成模式图

获得原创作者授权并转载自《中华胃肠外科杂志》