李伟:心力衰竭治疗新进展·365医学网
作者：司晓云[1] 李伟[1]
心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。 随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。
一、药物相关治疗进展
1.SGLT－2抑制剂在心衰患者中的应用
2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT－2抑制剂在心衰中的作用。
这其中的支撑试验如下几个。EMPA－REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。该研究结果表明，SGLT－2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。随访3年后，结果显示恩格列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。CANVAS研究是应用SGLT－2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。DECLARE TIMI－58 临床试验是基于达格列净进行的。该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。（15）
SGLT－2抑制剂抗心衰可能机制如下。SGLT－2在心衰的保护作用有可能是通过以下机制进行的。SGLT－2通过抑制肾小球近端糖的吸收，渗透性利尿的作用，减少了体液，降低了心脏的前负荷。同时又由于可以降低动脉的将硬度，从而降低了患者的后负荷。这一作用可能是通过抗氧化应激，改善内皮功能及血管平滑肌功能实现，其他尚有对心肌代谢底物作用等机制。
目前，虽然心衰患的治疗虽然已经有多种药物可以选择，但SLGT－2抑制剂的出现为医务工作者提供了一把利器。其在糖尿病合并心衰患者中的效果已经得到了明确确认。该抑制剂是否可应用于非糖尿病心衰患者，是否可用于心血管疾病的一级预防尚未知。但针对这些问题已经有研究者在着手临床试验。在将来的DAPA－HF研究将会评估达格列净对于不合并糖尿病的心衰患者的发病率、死亡率情况。（16）VERTIS临床试验将会用埃格列净来进行评估心血管不良事件的一级预防，包括心衰患者的住院率等。 这些研究有望取得阳性结果，到时SLGT－2抑制剂的应用范围进一步扩大，有望对心血管疾病进行一级预防，这将会进一步降低心衰患者的发病率、住院率、死亡率，为心血管疾病的预防及治疗做出贡献。
2.血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂在心衰中的应用
沙库巴曲/缬沙坦作为一种血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂于2016年ESC急慢性心力衰竭诊治指南就进行了推荐，建议ARNI替代ACEI用于经“金三角”方案合理、规范治疗后仍有心功能不全症状的非卧床HFrEF 患者，以减少心力衰竭所致住院次数、降低心力衰竭。2017 年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会/美国心力衰竭学会联合发布的心力衰竭管理指南推荐 HFrEF 及射血分数≤ 35％ 的心力衰竭患者酌情使用 ARNI，并推荐能耐受 ACEI/ARB、有症状的 NYHA 分级为Ⅱ~Ⅲ级的HFrEF患者将 ACEI/ARB 替换为ARNI。有关其支持的研究有PARADIGM－HF研究、PIONEER－HF研究、TRANSITION研究等。但由于当时安全性上的考虑，需要进行进一步的安全评估。 随着近3年来研究结果的陆续发布，尤其是今年TRANSITION 等结果的出炉，安全性进一步得到了确认。目前还在进行的PARAGONHF、PARADISE－MI等临床试验，将会对对血钾螯合剂的应用后血钾的变化，以及在此基础上是否可以进行更大剂量的调整等进行评估。
3.新型血钾结合剂Patiromer及锆硅酸钠(ZS－9)的应用
随着近3年来研究结果的公布，钾离子结合剂Patiromer、锆硅酸钠在心衰中的作用的到确认。2019HFA／ESC专家共识：心力衰竭的药物治疗、程序、设备以及患者管理（更新版）推荐Patiromer、锆硅酸钠用于心衰合并或不合并慢性肾功能不全的患者，已便于与醛固酮配合，避免高钾血症。该药虽已在欧美国家已上市，但在我国还未进行获批。
4.β受体阻滞剂在HFmrEF中的应用
经BB－meta－HF协作组进行11项RCT研究中单个患者数据的荟萃分析，研究结果提示β受体阻滞剂可用于门诊有症状、窦性心律的HFmrEF患者，以降低全因死亡及心血管死亡风险。
5.坎地沙坦在HFmrEF中的应用
来自于18年CHARM计划组对1322例亚组患者的分析结果提示，坎地沙坦可降低心血管疾病患者的死亡率，心衰患者的住院率。坎地沙坦被推荐用于门诊有症状的HFmrEF患者，以降低HF住院和心血管死亡风险。
6.螺内酯在HFmrEF中的应用
来自于TOPCAT 临床试验的事后分析表明，螺内酯的应用可以降低心血管死亡、心衰住院率、螺内酯可用于门诊有症状、无禁忌症的HFmrEF患者，以降低心血管死亡和HF住院风险、猝死等主要终点指标。螺内酯被推荐用于门诊有症状、无禁忌症的HFmrEF患者，以降低心血管死亡和HF住院风险。
7.氯苯唑酸对TTR型心肌淀粉样病变患者的应用
对于有症状的甲状腺素运载蛋白淀粉样变性心衰患者，应该应用氯苯唑酸以便于提高活动耐量及生活质量，同时降低心血管事件及住院率。该建议仅限于符合ATTR－ACT临床试验入入选及排除标准的患者。该标准需通过脂肪、胃肠粘膜、唾液腺或骨髓、心脏或其他组织的活检证实有淀粉样组织沉积。
8.利伐沙班在心衰患者中的应用
来自于COMMAN DER－HF、COMPASS的临床试验结果提示，利伐沙班可用于门诊NYHA心功能I/II级、LVEF＞30％、合并冠心病的慢性心衰的患者。方案为在服用阿司匹林的治疗基础上加用利伐沙班2.5 mg bid抗凝治疗，以降低卒中和CV死亡的风险。对于近期因HF住院或NYHA心功能持续III/IV级的CHF患者，没有证据表明可以获益，不推荐启用利伐沙班治疗。
二、药器械相关治疗进展
9.房颤消融术的应用
尽管已经实施了指南推荐的药物或机械设备治疗，如果阵发性房颤患者症状很重，对于这种有症状的阵发性房颤患者的房颤消融手术是要考虑的。
若果阵发性房颤患者症状很重同时肺静脉消融已失败或不适合消融，则要考虑房室结消融同时实施双室起搏术。
房颤已经节律控制同时已实施CRT植入的患者，由于在临床获益方面缺少消融优于药物节律控制的依据，房室结消融不被推荐。
对于已经植入ICD、CRT、PPM的射血分数降低的患者，假如有可能获得或维持窦性节律，尤其是房颤发作时伴有症状恶化的心衰患者或已植入CRT的患者，持续性房颤的肺静脉消融需要考虑。
10.二尖瓣钳夹术的应用
根据MITRA－FRand COAPT试验结果的提示，满足COAPT入标准射血分数降低的患者，通过二尖瓣钳夹装置进行二尖瓣反流的减少是需要考虑的。
11.中枢性睡眠呼吸暂停综合征的治疗
对于怀疑有中枢性睡眠呼吸暂停综合征的心衰患者，应该进行无创气道正压通气治疗以便于进行一个专业性呼吸睡眠暂停综合征的诊断。尤其无论是对于阻塞性还是中枢性的呼吸暂停综合征来说。
对于中枢性呼吸睡眠暂停为主同时伴有射血分数降低的患者，为了心衰治疗中推断性的获益而推荐进行CSA治疗则依据不足；同时对中枢性呼吸睡眠暂停患者进行直接的治疗应该避免，除非有十足的症状提示CSA的存在而进行治疗。这种情况下，无创正压通气应该避免，而膈神经刺激也许可以作为一个备选。
12.心肌收缩调节器的应用
FiX－HF 5C 临床试验的研究结果提示，对于射血分数降低的患者同时QRS波群时限小于130ms的患者，进行心肌收缩调节器的应用可以提高运动耐量、生活质量，同时减轻心衰在症状。
13.心脏康复锻炼的应用
基于5783例患者的meta分析结果提示，射血分数降低的心衰患者进行心脏运动康复训练，可以减低心衰患者的住院率。
14.远程家庭监护的应用
TIM－HF2的临床研究结果表明，远程家庭监护的应用可以对体重、血压、心电图一般健康状况进行不间断的系统评估，这降低了住院及死亡的比率，同时也显示出全因死亡率的下降。为了降低心血管疾病再发的风险、心衰住院及心血管疾病死亡情况，远程家庭监护应该建立。
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