腹膜后纤维化与梗阻性肾病

急性肾损伤（Acute kidney injury）是临床常见的疾病，其病因可根据部位分为肾前性、肾性和肾后性。

其中，肾后性因素是各种原因导致的尿路梗阻，包括泌尿系统腔内的病因（如肾或输尿管结石、肿瘤或良性狭窄）和腔外的病因（如盆腔或腹膜后肿瘤、良性前列腺增生）。然而，当输尿管梗阻遇上急性肾损伤，有时候患者的诊断总是令人意想不到。

病例故事

今天故事的主人翁来自 Amaka E 等发表于 Case Reports in Nephrology 的一则个案报道 [1]。这是一位有 4 个月腰痛伴恶心呕吐、尿流变细病史的 40 岁男性，入院时无少尿、排尿困难或血尿。体格检查示血压 169/107 mmHg，无背部或腹部压痛或包块，肝脾肾无肿大，双侧足背轻度水肿。

血液检查示尿素氮 108 mg/dL 中，肌酐 23 mg/dL，碳酸氢盐 20 mg/dL，钾 6.2 mmol/L。肾脏超声示原因不明的双侧中度肾积水。因患者的肾功能恶化，需要立即接受血液透析。

透析后患者的高钾血症和症状有所改善，但 BUN/Cr 仅轻度好转。然而，此时患者出现少尿，但排尿后残余尿量正常。于是医生进一步安排腹盆腔 CT 以评估梗阻原因。

图片 1：平扫 CT 示造成双侧输尿管梗阻的腹膜后占位，大小 4 cm × 6 cm（图片来自文献 [1]）。

如上图所示，CT 可见腹膜后分叶状肿物，大小为 4 cm × 6 cm，并造成双侧输尿管下部梗阻。经 CT 引导下细针穿刺活检，病理结果示大量富含胶原的成纤维细胞伴弥漫性炎性浸润，细胞学不支持恶性肿瘤。

于是，医生为患者植入双侧输尿管支架以缓解梗阻，同时继续血液透析和静脉滴注甲强龙。患者的血尿素氮和肌酐水平逐渐下降，尿量也明显增加，提示肾功能改善。

此后，患者停止血液透析并继续口服强的松。随后的实验室检查提示 ANCA、抗蛋白酶 3(PR3) 和丙型肝炎抗体均阴性。4 个月后复查腹部 CT 示双侧肾积水几近消退，腹膜后肿物明显缩小，患者的血尿素氮和肌酐水平分别恢复至 18 mg/dL 和 1.25 mg/dL。

图片 2：患者的血尿素氮和肌酐水平变化（图片来自文献 [1]）。

图片 3：4 个月后复查腹部 CT 示腹膜后肿物缩小至约 4 cm×2.5 cm（图片来自文献 [1]）。

这是一个以双侧输尿管梗阻并发肾后性急性肾损伤起病的典型案例。腹膜后纤维化（Retroperitoneal fibrosis）的诊断对许多肾脏病或风湿免疫病专业的临床医生来说并不十分陌生，但其他专业领域的医生可能闻所未闻。

腹膜后纤维化

1. 流行病学

腹膜后纤维化是一种罕见疾病，其患病率约为 1.4/10 万，发病率为 0.1/10 万人年 [2]。

一项关于 1998～2007 年中国腹膜后纤维化的流行病学文献研究指出，这 10 年间共报道 652 例腹膜后纤维化患者，男女比例为 1.81:1，平均年龄 48.6 岁，地区分布广泛，其中华北、华东地区的患者比例分别为 31.7%、22.2%[3]。

图片 4：中国腹膜后纤维化的地区分布（图片来自文献 [3]）。

2. 发病机制与病因

腹膜后纤维化的发病机制在于腹膜后炎性组织增生，引起腹膜后广泛纤维化，继而包绕、压迫输尿管或十二指肠等其他腹腔器官。

该病最常见的类型是特发性腹膜后纤维化（约 2/3～3/4），其余病例为肿瘤（如类癌、霍奇金或非霍奇金淋巴瘤、肉瘤、结肠癌、前列腺癌、乳腺癌、胃癌）、感染（结核、组织胞浆菌病、放线菌病）、创伤、放疗、手术和药物（如溴隐亭、麦角胺、甲基多巴、肼苯哒嗪、β 受体阻滞剂）或毒物（石棉）等病因所致的继发性腹膜后纤维化 [1,4,5]。

此外，腹膜后纤维化常与自身免疫病相关，后者包括自身免疫性甲状腺疾病、中小血管炎、ANCA 阳性的急进性肾小球肾炎、膜性肾病、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬化性胆管炎等 [1]。

值得一提的是，有学者认为大多数既往被列入特发性腹膜后纤维化的病例实际上是 IgG4 相关疾病的一部分 [6]。

3. 临床表现

特发性腹膜后纤维化的临床表现多样，除了疲劳、低热、恶心、厌食、体重减轻、肌痛等非特异的症状，70.7﹪的患者是以腰背痛、腹痛为主要症状，其他症状和体征与受累的腹腔脏器有关，如下肢水肿、阴囊水肿、精索静脉曲张和深静脉血栓形成（下肢淋巴管和静脉系统）、呕吐、便秘或小肠梗阻（十二指肠或其他小肠节段）、血尿、少尿或无尿（单侧或双侧输尿管梗阻，80–100%）。

高血压是特发性腹膜后纤维化的一种常见表现 [1,6]。以急性肾损伤起病的特发性腹膜后纤维化并不乏文献报道，也是该病最常见和最严重的并发症（75%）[1,5,7]。

实验室检查方面，除了 ESR（74%）和 CRP（62%）升高外，患者可有正常红细胞性贫血（64%）、嗜酸性粒细胞增多（40%）[7]。并非所有患者均有血清 IgG4 水平升高，该指标对诊断 IgG4 相关疾病的敏感度和特异度分别为 87%、83%[8]。

4. 诊断

特发性腹膜后纤维化的诊断是基于影像学和组织学检查。MRI 和增强 CT 是最有用和可靠的影像学手段。

其典型征象是主动脉周围可见软组织密度肿块，范围从肾动脉延伸至髂血管，并常引起输尿管向内侧偏移和梗阻 [1]。

活检有利于明确诊断以及鉴别特发性和继发性病因，但有时病变靠近主要血管，此时这一操作并非易事。

5. 治疗

一项随机对照试验的结果提示，类固醇激素是特发性腹膜后纤维化的有效治疗药物，通常患者在数周内病情缓解而得以逐渐减药，但部分患者可能因复发而需要长期维持治疗。

硫唑嘌呤、霉酚酸酯、他克莫司、环磷酰胺和利妥昔单抗等可能在该病的治疗中也有一席之地。对于存在尿路梗阻的患者，常需急诊手术或影像学引导的干预措施以保护肾功能 [4,6,9,10]。

参考文献

[1]Amara E,Marquette LF, Oluwafisayo A,et al.Retroperitoneal Fibrosis: A Rare Cause of Acute Renal Failure.Case Reports in Nephrology,2012, 645407.

[2]T. Uibu, P. Oksa, A. Auvinen et al., Asbestos exposure as a risk factor for retroperitoneal fibrosis, The  Lancet, vol. 363, no. 9419, pp. 1422–1426, 2004.

[3] 邱法波, 张圣林, 蔡亦军, 等. 中国腹膜后纤维化  10 年流行病学分析 [J]. 临床普外科电子杂志, 2013, 1(2)：30-36

[4]Swartz RD. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: a review of the pathogenesis and approaches to treatment. Am J Kidney Dis. 2009 Sep;54(3):546-53.

[5]Reilly RF Jr. Retroperitoneal fibrosis presenting as acute renal failure. Nat Clin Pract Nephrol. 2005 Nov;1(1):55-9; quiz, 1 p following 59. doi: 10.1038/ncpneph0023. PMID: 16932364.

[6]Vaglio A, Maritati F. Idiopathic retroperitoneal fibrosis. J Am Soc Nephrol 2016;359: 1880-9.

[7]van Bommel EF, Jansen I, Hendriksz TR, Aarnoudse AL. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: prospective evaluation of incidence and clinicoradiologic presentation. Medicine (Baltimore) 2009;359:193-201.

[8]Hao M, Liu M, Fan G, Yang X, Li J. Diagnostic value of serum IgG4 for IgG4-related

disease: a PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore)

2016;359:e3785.

[9]Vaglio A, Palmisano A, Alberici F, et al. Prednisone versus tamoxifen in patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis: an open-label randomised controlled trial. Lancet

2011;359:338-46

[10]Stevenson DR, Hashim H, Salman M, Mouyis M. A non-cardiac cause of bilateral leg swelling. BMJ. 2017 Nov 30;359:j5306.

策划 | 静姝

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