妊娠合并多发性子宫肌瘤1例
【一般资料】
女性,27岁,销售
【主诉】
停经38+4周,入院待产。
【现病史】
孕妇平素月经规则，末次月经2019年12月13日，预产期2020年09月20日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经15周在我院建卡检查共5次；唐氏三联筛查低风险。各次查胎心血压均正常。糖耐量试验：4.41-8.36-9.48mmol/L，无烦渴，无多饮多尿，饮食运动调控良好，未行药物治疗。现孕妇停经38+4周，患者今天无下腹痛，无阴道见红，无阴道流液，自觉胎动正常，2020-09-01彩超见子宫肌层见数个低回声团，较大者位于前壁下段，大小约84mm*80mm,54mm*38mm，入院要求剖宫产，现门诊拟“妊娠合并子宫肌瘤”收入院。停经以来孕妇无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重57.50kg，体重增加12.5公斤，大便正常，小便正常。
【既往史】
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，2018年因阑尾炎行手术，否认外伤、输血史。
【查体】
T:36.2℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:116/86/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称，乳头凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，右下腹见一长约8cm的瘢痕，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查宫底高度33.0cm，腹围103.0cm，估计胎儿大小3400.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩偶有，强度弱，先露头，已衔接，胎心音150次/分。未行阴检。
【辅助检查】
辅助检查产检资料：血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH2.367mIU/LFT410.42pmol/LTPO31.30IU/ml。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）。无创DNA检查低风险。2020-06-29胎儿超声心动图未见明显异常。糖耐量试验：4.41-8.36-9.48mmol/L。2020年09月01日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD91mm，HC324mm，AC344mm，FL73mm，AFV45mm，AFI162mm，胎盘位于后壁，厚38mm，成熟度II度，S/D2.22，胎儿估重3280g+/-499g，子宫肌层见数个低回声团，较大者位于前壁下段，大小约84mm*80mm,54mm*38mm，边界清，内回声不均匀。
【初步诊断】
1.子宫平滑肌瘤（孕5产1宫内妊娠38+5周LOA单活胎）2.妊娠期糖尿病3.高龄经产妇妊娠监督
【诊断依据】
1.子宫平滑肌瘤：2020年09月01日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD91mm，HC324mm，AC344mm，FL73mm，AFV45mm，AFI162mm，胎盘位于后壁，厚38mm，成熟度II度，S/D2.22，胎儿估重3280g+/-499g，子宫肌层见数个低回声团，较大者位于前壁下段，大小约84mm*80mm,54mm*38mm，边界清，内回声不均匀。2.妊娠期糖尿病：糖耐量试验：4.41-8.36-9.48mmol/L，无烦渴，无多饮多尿，饮食运动调控良好，未行药物治疗。
【鉴别诊断】
子宫腺肌病：是指子宫内膜向肌层良性浸润并在其中弥漫性生长。其特征是在子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体，伴有其周围的肌层细胞肥大和增生。故有子宫内子宫内膜异位症之称，而盆腔内子宫内膜异位症则称为子宫外子宫内膜异位症。
【诊治经过】
入院完善相关检查，签字拟行手术，取平卧位，听胎心140bpm，常规消毒铺巾。取下腹横切口长12cm，逐层开腹，进入腹腔，腹腔无粘连，子宫如孕足月大小，子宫下段形成良好。剪开子宫膀胱反折腹膜下推膀胱，横行切开子宫下段长约2cm，刺破胎膜。娩出一活女婴,断脐后交护婴者。婴儿娩出后宫肌注缩宫素10u，静滴10u。擦拭宫腔3次，检查子宫切口无延伸撕裂，常规缝合子宫肌层及子宫浆肌层。术中探查发现子宫前壁多发肌壁间结节突出，最大者约8cm*8cm*7cm，位于前壁中段，双侧圆韧带附近靠近宫角处见两个约5cm*5cm*3cm充血明显后壁小肌瘤，局部突起，切除子宫风险，不行肌瘤剔除可能出现进一步肌瘤增大，诊治变性，必要时需再次手术，患者及家属知情理解，签字要求切除子宫肌瘤，拟行切除子宫肌瘤，用温盐水冲洗腹腔，检查术野无明显渗血，清点器械纱布无遗漏。1-0号薇乔缝线连续缝合腹膜及腹直肌筋膜。常规缝合皮下脂肪及皮肤。术后检查子宫收缩好。宫底平脐。检查软产道无裂伤。术毕，患者安返病房。产后予预防感染、预防血栓及促进子宫复旧治疗，予指导母乳喂养，口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。术后宫缩好，恶露少，无异味，腹部切口无红肿渗液，甲级愈合。现产妇无明显不适，予办理出院。
【临床诊断】
1.子宫平滑肌瘤2.经剖宫产术分娩（孕5产2宫内妊娠38+5周LOA单活婴）3.妊娠期糖尿病4.高龄经产妇妊娠监督
【分析总结】
1.患者入院前检查有子宫肌瘤，对于怀孕后子宫肌瘤是否切除一直处于争论中，若不切除子宫肌瘤可能出现流产、早产、产后出血；若切除子宫肌瘤可能引起术中出血增多，有可能切除子宫的风险。对于此患者入院前检查子宫肌瘤为多发性，并且最大有8cm，在做手术时需要告知患者及家属并非一定可以切除，需根据术中情况而定。2.行剖宫产时发现子宫肌瘤为多发性，探查发现子宫前壁多发肌壁间结节突出，最大者约8cm*8cm*7cm，位于前壁中段，双侧圆韧带附近靠近宫角处见两个约5cm*5cm*3cm充血明显后壁小肌瘤，局部突起。此时子宫肌瘤位置并不深，多突出于浆膜层，可以切除，但切除如此大的子宫肌瘤，需要有经验的妇产科医生才可执行，特别是靠近宫角处的肌瘤，如果切除不当引起术中大出血的可能性非常大，因为宫角处血流很丰富，切除时不可探及过深，最好离肌瘤底部1cm处开始进行切断，否则切除时引起大出血的概率很大。