【黄煌经方医话】大柴胡汤加黄连治房颤
《经方》杂志
第20180304期
黄煌经方医话
作者/黄煌
本文
今天收到Z先生的微信反馈，服用10剂汤药后，房颤基本没有发作，有几次心跳到每分钟95次左右，偶有早搏。Z先生是我在春节前接诊的患者。他有高血压，去年秋天出现房颤，发作频繁，曾经住院并服用西药胺碘酮等，效果不佳。他50岁左右，体型中等，面容滋润，语速快而频频提问，一脸的焦虑。询得房颤发作大多在晚上，尤其是饱餐后，平时容易出现胸闷嗳气等。按其上腹部有抵抗感和轻度压痛，舌苔较厚。我的处方是大柴胡汤加味：柴胡20g、黄芩10g、姜半夏15g、枳壳30g、白芍15g、制大黄5g、黄连5g、厚朴20g、陈皮30g、干姜5g、红枣20，每天1剂。10剂。
用理气攻下方药治疗房颤的经验，得益于家乡夏武英先生临床经验的启发。一位房颤的老妪，我用炙甘草汤合生脉散后无效反剧，夏老询得诱因是过食猪油炒饭，并有便秘腹胀，遂用大承气汤加味而愈。此案例对我影响很大，于是再也不敢乱用补药治心脏病。十多年前，一位熟人的妻子频发房颤，服用许多抗心律失常药物，还是经常发作。来人一看，红润丰满，她在叙述病情时提到一个细节：不敢多吃，吃多了就腹胀，一胀房颤就发。我用大柴胡汤加黄连，很快取效，西药也不吃了。后来，也常常碰到类似的病人，大多表现为腹胀腹痛、嗳气呕吐、反流吞酸。而且其人多唇红面油，上腹部充实饱满，舌苔厚有口气，很多人伴有高血压、高脂血症、脂肪肝、肥胖等。我通常用方是大柴胡汤加黄连，或合栀子厚朴汤，或合桂枝茯苓丸，或合橘枳姜汤，见效较快，三五剂后病人感到舒适，继续服用一段时间部分患者心律趋于平稳。
大柴胡汤是古代的消化系统疾病用方，是降逆止呕除胀止痛的有效方,为何用大柴胡汤治疗房颤？ 传统的解释是病机属食积气滞或热结在里，病人表现的是实证热证，与大柴胡汤证相应。这几年网上有关房颤与胃及食管反流病相关的文章多起来了。越来越多的证据显示胃及食管反流症是一部分房颤的独立致病因素，甚至有学者建议将胃及食管反流病的消化道外并发症加上房颤。关于引发房颤的可能机制，有人提出有迷走神经刺激、局部心房炎症、冠脉血流减少、裂孔疝导致的机械刺激以及自身免疫反应等，临床上主张使用质子泵抑制剂。这些文章对大柴胡汤治疗房颤提供了佐证。我更加坚信“有是证用是方”这个传统临床思维模式的正确与实用。
为何加黄连？黄连除烦治痞利。许多房颤患者大多有痞，也有烦悸。其苔厚，其脉滑数，其眠浅，用黄连最为合适。葛根芩连汤用三两黄连，治疗 “脉促”，促有两种情况，一是脉来急促，与脉数同；二是数中有歇止。《仁斋直指方》用黄连与朱砂、生甘草为细末为丸，治“心烦懊憹反复，心乱怔忡，上热，胸中气乱，心下痞闷”。黄连方治疗快速性的心律失常，也是有文献依据的。
（2018年2月21日星期三）
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