对治水肿：肾源性用越婢加术汤；肝源性用茯苓导水汤；心源性用防己黄芪汤

越婢加术汤方证讲解

炙麻黄12~18g，生石膏40~45g，炙甘草6g，生姜5片，大枣 6枚（劈），炒白术15g。

水煎400mL,日分2次服。

1.    里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故今病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。（《金匮要略·水气病脉证并治第十四》）

2.    风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（同上）

3.     里水，越婢加术汤主之。（同上）

【方解】

1.  脉沉主里，水发自于里，故称里水。病因是由于小便不利，而引起的一身里外都肿。黄肿之黄为微黄，而非黄疸之橘子黄。胡希恕老师讲：《医宗金鉴》将里水改为皮水，不对。一般情况二者都有浮肿。皮水脉浮，病程短，水较浅，“当发其汗”，越婢汤多见；里水脉沉，病程长，水较深，“当利小便”，越婢加术汤常用。若小便自利, 亡津液而致渴者，本方不能用。“同为里水，甘草麻黄汤为热少寒多; 越婢加术汤为热多寒少”。

2.    日人东洞翁谓：“本方治越婢汤证之小便不利者。”汤本求真谓：“越婢汤之名称，以仲景得自越国之婢（女奴），故有此名。”

【应用】

1.  本方证以一身面目黄肿，小便不利为主症。常见于急性肾小球肾炎初期及肾病综合征。

2.   若兼便秘本方加大黄。若兼恶风、四肢不温、舌质淡者加附子。（以干姜易生姜，即越婢加术汤合四逆汤义）

3.   老师谓：本方证对肾炎引起的水肿、腹水都很有效，常用。若肝硬化腹水，则本方无效。治浮肿、腹水，源于肾者，先有小便不利，多用越婢加术汤；源于肝者，先病血分而有瘀，多用茯苓导水汤；源于心者，多见下肢浮肿，多用防己黄芪汤。

【病案】

1. 越婢加术汤治疗糖尿病肾病的体会［本文刊于《中华全科医 学》2007年第3期］

越婢加术汤系仲景为里水所设，专治“一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”。本方药物虽简，但疗效颇捷，尤其是对于浮肿有阳、 实、热证者，有明显的效果。再加生大黄是日本医家大冢敬节的经验（《中医内科医鉴》）。上海名医张镜人（中华全国中医学会副会长）认为：大黄生用能提高肾脏的清除率，排除毒素，改善肾功能。方用麻黄、石膏宣肺清热，白术健脾制水。三味同用，既可发汗，又利小便。再加生大黄，可通大肠及膀胱之腑，实为《内经》“开鬼门，洁净府”之合法，又以炙甘草、姜、枣保脾胃之气，益生化之源。集汗、利、下三法为一体，配伍严谨，药少力专，不会增加肾脏的负担。临床上，我们运用本方治疗肾病及糖尿病肾病10余例，取得了 满意的效果，介绍如下。

典型病例：张某，男，73岁，退休职工，病案号38781，基本医疗保险卡号26011645。患者有糖尿病史10年，发现蛋白尿4年。查体：精神差，半卧位，血压140/95mmHg,心率96次/分，心律不齐。实验室：蛋白尿+++,潜血++, RBC2.80, HB98.0,空腹血糖11.6,肌酊201.5mg/L,尿素氮18.1mg/L。心电图：T波倒置。心脏B超：主动脉硬化改变并轻度主闭，全心扩大并左心功能不全。胸片：主动脉硬化、心脏增大、冠心病。

出院诊断：①冠心病、心功能Ⅲ级，心律失常、快速房颤。②糖尿病II型、糖尿病肾病V期。③高血压3级（极高危）。④脑梗死。⑤肺部感染。⑥尿路感染。

治疗经过：2005年3月9日入院，给予强心、扩冠、抗凝等药物治疗，病情逐日好转。半月后因上呼吸道感染，浮肿进一步加重，四肢肿胀，出现心衰，血压持续居高，肾功能不全加重，病情危急，经过对症治疗及血液透析4次，心衰得以纠正，病情缓解。但每日仍肌注呋塞米20mg, 口服氢氯噻嗪50mg,螺内酯40mg。

中医会诊：患者年迈，面黄而青，一身面目悉肿，按之凹陷，无汗而喘，纳差恶心，小便不利，大便3日未行，脉沉细无力，舌胖质暗，苔灰水滑。水湿弥漫三焦，肺脾肾三脏受累，宗仲景越婢加术汤加生大黄治之。方用：炙麻黄12g,生石膏30g（另包先煎），炒白术15g,炙甘 草6g,鲜姜5片，红枣6枚（劈开），生大黄10g （另包后下）。炙麻黄先煎2分钟，内余药再煎15分钟，最后下生大黄（打成碎粒），只煎2分钟，清出药汁，加水再煎15分钟，两次药汁混合后，日分3 次服。2剂后，患者微微汗出，大便通畅，尿量增多。此后，每日服本方1剂，逐渐减去利尿剂，连服10余日，病情明显好转，浮肿消退，饮食正常，于5月8日出院。患者陆续服用本方30剂，病情稳 定，能维持正常生活。半年后家中随访，浮肿未复发。

2.   水肿失眠案

患者，女，35岁，芳草湖农工，2010年3月初诊。因睡眠极差,近3天彻夜难以入睡，远道来诊。体胖，面目虚浮而黄，眼胞微肿, 双下肢浮肿明显，袜子松紧带处凹陷一圈，疲乏无力，走路沉重乏力，最近半年月经量明显减少，色暗，经期推迟，经前乳房胀痛，烦躁易怒，饮食二便尚可，脉沉细苔白腻。当先治水，予茯苓导水汤加车前子。方用：茯苓18g,麦冬15g,泽泻15g,大腹皮15g,桑白皮 15g,紫苏叶6g,槟榔4g,砂仁3g,陈皮6g,炒白术15g,木瓜15g, 车前子15g（布包煎），生姜3大片（自备）。5剂，水煎服。复诊，服 1剂后，尿量增多，当晚即能入睡，现脚踝肿已全消，月经适来，量较上月增加，精神转佳。仍给上方5剂，加服桂枝茯苓丸，再治血。

附：茯苓导水汤方

胡希恕老师用本方治疗水肿、腹水有良效，介绍于此。详见胡老医案。查《中医大辞典方剂分册》，有两张相似的方子，前方少麦冬, 后方少猪苓加灯草。供参考。

其一，茯苓导水汤（《医宗金鉴·妇科心法要诀》方）

茯苓、槟榔、猪苓、砂仁、木香、陈皮、泽泻、白术、木瓜、大 腹皮、桑白皮、苏梗各等份。加生姜，水煎服。治妊娠水肿胀满，或喘而难卧。或胀加枳壳；喘加葶苈子；腿脚肿加防己。（注：目前市 场防己品种复杂，因其含马兜铃酸，如肾功能不正常，忌用）

其二，导水茯苓汤（《奇效良方》卷四十方）

赤茯苓、麦门冬、泽泻、白术各三两，桑白皮、紫苏、槟榔、木瓜各一两，大腹皮、陈皮、砂仁、木香各七钱半。为粗末，每服半两，加灯心草二十五根，水煎，空腹服。治水肿，头面手足遍身肿如烂瓜之状，手按而塌陷，手起随手而高突，喘满倚息，不得转侧，不得平卧，饮食不下，小便秘涩，溺时痛如刀割，尿量绝少，其色如黑豆者。如病重者，可药用五两，再加麦门冬二两，灯心草半两，水煎，五更，空腹服，渣再煎服。