周次清丨病证结合探讨心律失常的证治规律

先生经过多年的临床实践，探索出某些心律失常的中医辨证论治规律，这对临床实践具有重要的指导意义。

一、心肾阳虚是病态窦房结综合征的发病本质

心阳的主要作用是鼓动心脏搏动，温运血脉循行；肾阳为诸阳之本，对人体的各个脏腑起着温煦推动作用。因此，心肾阳气的盛衰直接影响心率的快慢、血脉的盈亏和脉象的虚实。如心肾阳虚即可出现迟、结、代等心阳不振的脉象和胸闷、胸痛、头晕、昏厥、四肢不温等肾阳不升、心阳不宣、清浊相干、气血逆乱的病证。

病态窦房结综合征的主要临床表现为持久而严重的窦性心动过缓和胸闷、头昏、昏厥等症，这些表现与心肾阳虚的病理、病证基本一致。虽然有时亦可出现快速的心律失常，但其实质仍属于阳虚不能潜于阴，阴盛格阳、阳浮于外，阴阳相失、阴极似阳的一种假象，表示阳气虚衰的程度较严重。另外，在病窦综合征的发展过程中，常可见到阴虚、痰湿和血瘀的现象，乃是阳虚损阴，阳虚不能化湿，气虚不能行血，由虚而致实的标证，不是疾病的本质。

治疗病态窦房结综合征要在温补心肾为主的前提下，根据阳虚的程度、标本的转化和兼夹证的有无，灵活遣方用药。阳虚轻者，补气为主，温阳次之，保元汤为主方；阳虚重者，温阳为主，补气次之，四逆加人参汤为主方；阳虚不能潜于阴者，宜参附龙骨牡蛎汤；昏厥者，用四逆加人参汤送服厥逆散（麝香、鹿茸、权实、菖蒲）；阳虚损阴，用附姜归桂汤或六味回阳饮；阳虚寒盛者用麻黄附子细辛汤；兼痰湿者，加半夏、茯苓、白术，兼瘀血者加丹参、生山楂、仙鹤草。

二、阴虚不能敛阳是心房纤颤的主要原因

人体的阴阳是“互为其根，相互制约”的，任何一方的偏盛偏衰势必导致另一方的相对亢盛或虚衰。“阴平阳秘”的生理状态破坏了，“阴胜则阳病，阳胜则阴病”的病理现象就会出现。正常的心率和血液循环也必须依靠心阴心阳的相对平衡来维持，如果不能保持其相对平衡，便会产生疾病。在阳盛或阴衰时，心跳就加快；阴盛或阳衰时，心跳则减慢；如果心率的增快或减慢达到阴阳不相顺接的程度，或因气滞、血瘀、痰湿阻遏心阳，就会出现“叁伍不调”的促脉或雀啄脉。心房纤颤时出现的强弱、快慢不等的心律，就是这类脉象的具体表现。结合病人的心悸、胸闷、气短乏力等气阴两虚的症状，更能充分证明心房纤颤的主要原因是阴虚不能敛阳、阴阳不相顺接。育阴潜阳法的治疗效果也证实了这个结论。

治疗房颤的基本方法是育阴潜阳、养血复脉。加减复脉汤或三甲复脉汤是比较有效的方剂。兼气虚者合生脉散；兼阳气虚而心率较慢者，用炙甘草汤；阴虚内热心率较快者，用黄连阿胶汤；阴虚内热、气虚不固者，用当归六黄汤；心悸失眠，加夜交藤、酸枣仁、柏子仁；有瘀血者加仙鹤草、丹参、生山楂。上述治法主要用于肾阴虚、心阳亢引起的房颤。如果为血虚不能纳气，应补血养心、健脾益气，方宜归脾汤或养心汤。

三、阵发性室上性心动过速多因痰火扰心

阵发性室上性心动过速有突然发作、突然恢复、反复发作的特点，发作时心率在１６０～２００次／分，病人自觉心悸、胸闷、烦躁、惊恐，有时恶心呕吐、头晕、甚至昏厥等。临床表现的这些特点和祖国医学所说的“痰火扰心”非常相似。

关于痰火的生成有多种原因，有因七情内伤、气郁化火、火郁生痰的；有因吸烟、饮茶、喝酒而湿热内蕴、痰火内生的；亦有劳倦、过饱损伤脾胃、积滞生痰的。不论哪种原因，在痰火发生发展的过程中，必须有气滞、液淤、火炽的因素同时存在，即所谓“气有余便是火”、“液有余便是痰”。痰火生成后在一定条件下，“痰随火升，火引痰行，上干心神，变生诸证”。阵发性室上性心动过速的发病就是痰火升动、上蒙清窍、干扰心神的具体表现。至于舌质红、苔黄腻和发作时出现的动脉、滑数脉、疾数脉，更是痰火外现的重要证据。因此，临床根据阵发性室上性心动过速的脉证，诊断为“痰火扰心”是比较确切的。

治疗痰火，前人有切实可行的经验，“治痰必降其火，治火必顺其气”。所以，清热、化痰、降气以及宁心安神是治疗本病的基本原则。具体运用，要针对痰、火、气的轻重主次组方用药。如痰为主证，宜选黄连温胆汤或涤痰汤；火邪较重，宜用滚痰丸或竹沥达痰丸；气郁明显者，宜用旋覆代赭石汤或六郁汤。实践证明上述诸方用于防治阵发性室上性心动过速和部分窦性心动过速患者，疗效相当可靠。

四、肝气郁结、中气虚寒者，早搏发病率最高

临床所见，早搏的发生多因肝气郁结、气机不畅和中气虚寒、胸阳不宣。

发于肝气郁结者，有长期精神刺激和情志不畅的病史，有明显精神情绪的发病诱因。早搏次数每因精神情绪的好坏而增减，活动后早搏往往减少。常见症状有因气机不利引起的胸闷、胁胀、脘痞、腹胀、嗳气、咽梗以及沉弦、结、代的脉象，精神情志方面的改变有精神抑郁或性情急躁。

发于中气虚寒者，有外邪所侵或内伤劳损的病史，有饥饱劳倦的发病诱因。早搏在活动或劳累时增多，安静或休息时减少。临床表现有疲乏无力、心慌气短、语声低微、自汗头晕、畏寒肢冷等阳气不足的症状，以及结、代或促而无力的虚寒脉象。

疏肝解郁、调畅气机，补气温中、宣通心阳，为治疗早搏的两大治法。肝气郁结者，柴胡疏肝散为主方，气郁化火加黄芩、栀子、丹皮；火热伤阴加生地、麦冬、桑寄生；肝气犯胃加代赭石、陈皮、半夏；肝脾不和加白术、茯苓、党参。中气虚寒者，黄芪建中汤为主方，气虚明显者加人参、黄精、五味子；阳虚明显者加附子、干姜、补骨脂；夹痰湿加半夏、苍术、厚朴。

以上是心律失常的辨证论治规律。先生认为任何疾病的发展变化过程中都会出现各种不同的“证”，反过来再用辨证的方法去识别疾病、治疗疾病，比单纯辨证论治或单纯论病用药的方法更加全面、深刻，诊断和治疗手段更加丰富有效。中医和西医虽然是在不同的历史条件下发展起来的，但是二者研究的对象都是人体，它们之间总有共同之处，差别之中有同一，完全能够相互交流、融会贯通。这对有效地推广辨证论治，深入认识疾病的本质，有重大的理论意义和实践意义。