心内科临床经典案例：快速型心率失常
一、病历资料
1.现病史
患者，女性，59岁，因"反复胸闷、心悸2年，加重1个月"入院。患者近2年来无明显诱因出现胸闷、心悸，呈间歇性，每次发作时自觉脉率不齐，无胸痛，无黑矇、晕厥、意识丧失等，外院心电图检查示"心房颤动"，予阿司匹林0.1 g qd、盐酸普罗帕酮100 mg tid治疗，诉效果不佳。近1个月来患者自觉发作较前频繁，每次发作持续时间不等，短则数小时，长则3～4天。于我院门诊就诊，听诊第一心音强弱不等，HR140次/min，心律绝对不齐，脉搏短绌。心电图检查提示：心房颤动伴快速心室率，HR140次/min(见图4-1A)；经胸超声心动图检查未见明显异常。停用阿司匹林，改华法林2.5 mg qd口服抗凝，并嘱每周监测凝血酶原时间国际标准化比值(INR)；停用盐酸普罗帕酮，予美托洛尔25 mg bid口服控制心室率。10天后门诊复诊，查INR2.20，心电图检查示：窦性心律，HR74次/min(见图4-1B)。继续予华法林和美托洛尔治疗3周后，收入院。
2.既往史
有高血压病史6年，最高血压达160mmHg/100mmHg，现服用氨氯地平片5 mg qd，血压控制可。2型糖尿病病史5年，口服阿卡波糖(拜唐平)50 mg tid，血糖控制平稳。无冠心病、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进等疾病史，无脑梗死病史。
3.体格检查
T37.0℃，P70次/min，R20次/min，BP136mmHg/76mmHg。神志清，一般可，皮肤黏膜无出血点，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心界不大，HR70次/min，律齐，未及明显杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
4.实验室和影像学检查
3.9mmol/L，葡萄糖5.8mmol/L;TC5.06mmol/L,TG1.51mmol/L,HDL-C1.34mmol/L,LDL-C3.03mmol/L;cTnT0.02ng/ml，NT-proBNP98.0pg/ml;甲状腺功能正常；INR2.06，APTT46.5s，D-二聚体0.78mg/L。入院心电图检查：窦性心律。X线胸片检查：右下肺少许陈旧灶。经胸超声心动图检查未见异常，左房内径41mm，左心室射血分数(LVEF)67%。经食管超声心动图检查未见附壁血栓。
二、诊治经过
初步诊断：
①心律失常(阵发性心房颤动)；
②高血压病2级(高危)；
③2型糖尿病。
诊治经过：入院后完善各项检查，继续予氨氯地平控制血压、阿卡波糖控制血糖治疗。考虑患者药物维持窦性节律效果不佳，拟行射频消融手术。患者口服华法林抗凝，INR已达标3周，为预防术中出血，予停用华法林3天，改低分子肝素(速碧林)4100IU ih q12h桥接。3天后行心内电生理检查和射频消融手术，手术成功。术后继续给予华法林2.5 mg qd po，并予低分子肝素(速碧林)4100IU ih q12h重叠3天；普罗帕酮(心律平)150mg q8h po，维持窦性心律。出院后继续予华法林2.5mg qd治疗3个月，并监测INR，维持INR2.0～3.0；普罗帕酮150mg q8h治疗6个月，门诊随访未再诉有胸闷心悸症状。
三、病例分析
1.病史特点
(1)女性，59岁，反复胸闷、心悸2年，加重1个月。
(2)既往无冠心病、风湿性心脏病、甲亢、电解质紊乱等病史。有高血压、糖尿病病史。
(3)门诊查体发现心动过速伴心律绝对不齐，入院后查体无明显阳性体征。
(4)实验室和影像学检查：门诊心电图检查：心房颤动伴快速心室率；INR2.06。入院心电图检查：正常窦性心律。经胸超声心动图检查：未见明显异常，LVEF67%;经食管超声心动图检查未见附壁。血栓。
2.诊断与诊断依据
诊断：
①心律失常(阵发性心房颤动)；
②高血压病2级(高危)；
③2型糖尿病。
诊断依据：
①患者反复胸闷心悸，呈间歇性发作，且自测脉率不齐，首先考虑心律失常所致；
②我院门诊初诊时心电图检查示心房颤动伴快速心室率，复诊心电图检查示正常窦性心律，故阵发性心房颤动诊断明确，且可解释患者反复胸闷心悸的症状；
③患者有多年高血压病史，根据WHO分类诊断为高血压病2级，结合其有糖尿病病史，可归为高危组。
④2型糖尿病根据病史即可诊断。
3.处理方案及理由
(1)尽管患者系阵发性心房颤动已明确诊断，但于我院门诊初诊时为心房颤动伴快心室率，故将抗心律失常药物改为美托洛尔，以控制心室率为主要目标。考虑患者胸闷、心悸发作频繁，长期口服盐酸普罗帕酮效果差，无器质性心脏病，仅左房轻度增大，无附壁血栓，故予采用导管消融手术策略，以期维持窦性节律。
(2)患者女性，有高血压病、糖尿病病史，CH A
DS
-VASc评分已达3分，根据《指南》有应用口服抗凝药物指征，故予口服华法林治疗并监测INR。本例患者行导管消融手术，根据以往《指南》建议，仍遵循"前3周后4周"原则，即术前INR达标(2.0～3.0)维持3周，术后继续给予华法林抗凝4周。考虑射频消融术后3个月内，心肌局部水肿可导致电活动不稳，进而诱发房颤复发，故将术后口服抗凝治疗延长至3个月。此外，为避免消融术中出血不止，于术前3天停用华法林，改用低分子肝素抗凝(因其半衰期较短)，既保持了抗凝效果，又减少出血风险。
(3)患者长期口服药物治疗高血压病、糖尿病，且血压、血糖控制良好，故继续给予原药物治疗。
四、要点与讨论
心房颤动(房颤)是临床最常见的快速心律失常，发生率随年龄而增加。由于其极不规则的心室率，心悸症状明显，心室率极快时可出现心绞痛和心功能不全表现。心脏听诊可发现心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌(即脉率小于心率)。体表心电图检查表现为P波消失，代之以f波，f波大小不一，形态不规则，间距不等；QRS波正常，R-R间期绝对不等。《欧洲心脏病学会(ESC)2010年指南》根据房颤发作时间和特点将房颤分为初发房颤、阵发性房颤(持续时间小于7天，常小于48h)、持续性房颤(持续时间大于7天)、长期持续性房颤和永久性房颤5类。结合本患者病史，应为阵发性房颤。房颤对临床的主要危害首先是血栓栓塞的危险。
目前，对于非瓣膜病性房颤患者的血栓栓塞风险评估，多采纳2010年ESC推荐的CH A
DS
-VASc评分，其涉及的危险因素包括充血性心力衰竭、年龄≥75岁、高血压病、糖尿病、脑卒中、外周血管性疾病、年龄65～74岁和女性等，除年龄≥75岁和脑卒中史分别计2分外，其余均计1分。评分≥2分者为脑卒中高危患者，推荐口服抗凝药治疗；评分＝1分者为脑卒中中危患者，建议选择一种抗凝药或阿司匹林治疗；评分-0分者为脑卒中低危患者，推荐阿司匹林或不给予抗栓治疗。
根据病史，患者CH A
DS
-VASc评分3分，为脑卒中高危患者，应予口服抗凝药物治疗。尽管现有《指南》并未推荐任何模型作为预测抗栓治疗时出血风险的参考，临床上仍经常使用HAS-BLED出血评分评价房颤患者抗凝出血风险，危险因素包括高血压(1分)、肝肾功能异常(1或2分)、脑卒中(1分)、出血(1分)、INR不稳定(1分)、年龄≥65岁(1分)、药物或嗜酒(1或2分)，积分≥3分提示出血"高危"。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，加强监测INR。本例患者出血风险较低，监测INR，病情控制较平稳。目前新型口服抗凝药包括直接凝血酶抑制剂(如达比加群)和Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等)，尽管不用监测INR，但国内对上述药物应用经验尚不足，尤其是在如何选择一个适合亚洲人群的药物剂量及其对肝肾功能的不良反应方面，缺乏相关临床研究与用药经验，该患者依然选用传统华法林作为口服抗凝药物。房颤的另一治疗原则是节律控制和心率控制。在转复窦律方面，主要包括药物复律、电复律、导管消融手术等治疗方法。对于无器质性心脏病患者，首选普罗帕酮用于转复近期发作房颤，并予维持窦性节律；如果有器质性心脏病者近期发作房颤，则首选胺碘酮转复窦性节律。该患者房颤反复发作，无器质性心脏病，结合其年龄、一般状况、抗心律失常药物治疗效果不佳等因素，应考虑导管消融手术，控制节律，改善症状。《2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南》推荐：症状较重、左房正常或轻度扩大、抗心律失常药物治疗无效、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾患的阵发性房颤患者，为导管消融治疗房颤的I类适应证；而对于症状性持续性房颤，为导管消融的Ⅱa类适应证。《2014年AHA/ACC/HRS指南》再次强调了导管消融在房颤治疗中的重要地位，特别是在症状非常明显的患者中可作为主要治疗方法，其在维持窦性节律方面优于抗心律失常药物。
需要指出的是，对于长期持续性房颤，窦性节律难以维持者，则以控制心室率为主要目标。《2014年AHA/ACC/HRS指南》指出，对于有症状的房颤患者推荐严格的心率控制策略，即静息心率小于80次/min;无症状房颤且左室射血分数保留的患者，推荐宽松的心率控制策略，即静息心率小于100次/min。目前控制心室率首选β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，对于伴有血流动力学不稳及严重心力衰竭者，应选择胺碘酮与洋地黄类药物。本例患者心功能正常，门诊初诊时表现为房颤伴快速心室率，故予美托洛尔控制心室率治疗。
五、思考题
对于CH A
DS
-VASc评分≥2分的房颤伴急性冠脉综合征植入药物支架患者，应如何选择抗栓治疗？
拟行射频消融治疗房颤时，在选择合适的患者方面，应着重考虑哪些方面？
用于房颤复律的药物和复律后维持窦性心律的药物有哪些？其常见不良反应及用药注意事项包括哪些？