脊柱科普| 选择性神经根阻滞“一箭双雕”→诊断 治疗

脊柱疾病的诊断中，只有症状、体征和查体相符时，才能给出诊断。

缺一不可！

图：不同节段腰椎间盘突出症患者典型症状表现

但并不是所有的患者在就诊时症状、体征和查体都是相符的！

当遇到模凌两可的下肢疼痛，影像资料与症状不符时，该怎么处理呢？

图：脊柱解剖示意图

脊柱外科医生通常借用莎士比亚在《李尔王》中的台词“Necessity’s sharp pinch!”

刺痛一下是必要的！

这里的“刺痛”指的是选择性神经根阻滞。

图：选择性神经根阻滞示意图

什么是选择性神经根阻滞？

选择性神经根阻滞（Selective Nerve Root Block，SNRB）是在C臂等影像设备引导下，对可能引起神经根性疼痛的神经进行穿刺并阻滞的微创技术。

图：腰部神经分支（上）和SNRB示意图（下）

1971年，Macnab首先报道在在X线透视下使用造影剂显示神经根走行并注射麻醉药物，确认了当代SNRB的方法。

SNRB主要是将糖皮质激素类药物注射至神经根附近，其主要优势在于：

• 短期内缓解脊柱病变导致的神经根性痛

• 改善患者躯体功能和生活质量

• 为患者的保守治疗争取了机会和时间，减少了手术比例

• 操作性强、安全性高、效果明显、费用较低。

• 明确多节段复杂腰椎退行性疾病主要责任节段，精准减压

• 手术创伤小，减少围手术期并发症

SNRB是保守治疗的最后“防线”，也是明确多节段复杂性腰椎退行性疾病主要责任节段的最佳选择。

一般而言，操作仅需10分钟左右便可以明确责任间隙，精确手术范围，践行微创理念，实现精准治疗。

图：神经根孔解剖（上）SNRB术中

SNRB的适应症有哪些？

SNRB不仅是一种可靠的诊断方法，同样是一种良好的治疗选择。

Michele Curatoloa等指出，SNRB可以解释疼痛的解剖来源，在慢性疼痛的治疗中具有重要作用。

刘侃等的研究指出，SNRB是明确多节段腰椎椎管狭窄症责任节段准确而有效的方法，具有良好的临床应用价值。

Noor M. Gajraj等的研究则总结性的提出了SNRB的适应症：

非典型肢体疼痛人群

影像学检查不能明确的患者

神经系统检查不明确的患者

神经支配异常，如联合神经根或分叉神经

腰背部手术失败综合征伴有非典型性肢体疼痛

出现移行椎（Transitional vertebrae）的患者

对已知的疼痛原因（如椎间盘突出）提供暂时疼痛缓解

图：神经根阻滞

此外，还有研究指出，当患者为以下任一情况时，也可使用SNRB。

不能明确主要责任节段的多节段腰椎间盘突出症患者

腰椎内固定手术后发生邻椎病导致根性症状需要明确or治疗的患者

椎间孔镜手术后患者再次出现根性神经反应且其他保守治疗效果不明确的患者

图：神经根阻滞

SNRB穿刺入路怎么选择？

01

椎板间入路or椎间孔入路

A

椎板间入路

SNRB穿刺入路主要有椎板间入路和椎间孔入路两种。

图：椎板间入路SNRB穿刺

B

椎间孔入路

从Kambin三角进行穿刺，主要用于治疗根性疼痛和明确责任节段。

图：kambin三角

图：椎间孔入路SNRB穿刺

Ki Deok Park 等的研究指出，Kambin三角可作为SNRB穿刺代替入路。

图：Kambin三角入路穿刺

Ji Woong Park等的研究表明：Kambin三角入路具有同样治疗效果，且术中对脊髓神经的影响更小。

图：Kambin三角入路穿刺

02

正位or斜位

Arun-Kumar Kaliya-Perumal等的前瞻性研究对SNRB术中使用正位椎弓根入路和斜位“苏格兰犬”入路的手术持续时间、C臂暴露次数、准确性、疼痛缓解、功能预后和缓解时间等方面进行比较。

图：正位入路（左）和侧位入路（右）

结果显示：两种方法的临床结果无显著差异，斜位“苏格兰犬”椎弓根入路手术时间更长、C臂暴露多，但精准度高达95.5%；正位椎弓根入路手术时间短、操作相对简单，但准确率相对较差。

图：沿椎弓根传播（左）和失败的弥散性传播（右）

SNRB治疗效果能维持多久？

在一项前瞻性研究中，作者筛选符合纳入标准（坐骨神经痛且正规系统保守治疗无效）的患者76例接受SNRB（局麻药 激素单次注射）治疗。结果22例患者在6个月内症状无复发！

图：神经根阻滞

在一项回顾性研究中，作者回顾了接受SNRB治疗的患者共计641例，其中，331例（51.7%）患者在接受SNRB 正规系统的保守治疗后，症状明显缓解，避免手术。

KEY POINT

1. 选择性神经根阻滞可显著缓解坐骨神经痛；

2. 局麻药 激素的单次注射，约30%患者可缓解症状6个月；

3. 选择性神经根阻滞可使50%患者（常规保守治疗无效的患者）避免手术治疗。

总之，SNRB在脊柱疾病的诊断和治疗中既是保守治疗的最后“防线”，是将患者守护在手术之外的“巨盾”；又是明确多节段复杂性腰椎退行性疾病主要责任节段，确保精准减压的“利剑”，一箭双雕！

西北大学附属医院·西安市第三医院

神经脊柱外科

江伟

科主任，副主任医师，副教授

诊疗范围

• 颈椎病

• 腰椎间盘突出症

• 腰椎管狭窄

• 椎管内肿瘤

• 寰枕畸形、寰枢椎脱位

• 脊柱脊髓损伤

• 骨质疏松性椎体压缩骨折

  ……

  各类脊柱脊髓疾病的微创治疗

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运用显微外科、脊柱内镜、经皮穿刺、通道等脊柱微创技术治疗上述脊柱脊髓疾病。

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参考文献：上划查看全部

1、J.S. Yeom……Value of Diagnostic Lumbar Selective Nerve Root Block: A Prospective Controlled Study，SPINE，2008

2、Noor M. Gajraj……Selective Nerve Root Blocks for Low Back Pain and Radiculopathy Reg Anesth Pain Med 2004;29:243-256.

3、Michele Curatolo……Diagnostic blocks for chronic pain，Scandinavian Journal of Pain，2010.

4、刘 侃……选择性神经根阻滞术在老年人多节段腰椎椎管狭窄症诊断中的应用，脊柱外科杂志，2014年4月第12卷第2期.

5、K. DANIEL RIEW……Nerve Root Blocks in the Treatment of Lumbar Radicular Pain A MINIMUM FIVE-YEAR FOLLOW-UP，THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY，2006

6、Ji Woong Park……Kambin’s Triangle Approach of Lumbar Transforaminal Epidural Injection with Spinal Stenosis，Annals of Rehabilitation Medicine，2011.

7、Park KD,……Kambin triangle versus the supraneural approach for the treatment of lumbar radicular pain. Am J Phys Med Rehabil 2012.

8、Arun-Kumar Kaliya-Perumal……Assessment of Anteroposterior Subpedicular Approach and Oblique Scotty Dog Subpedicular Approach for Selective Nerve Root Block，Clinics in Orthopedic Surgery，2017.

9、Kanaan T……The Efficacy of Therapeutic Selective Nerve Block in Treating Lumbar Radiculopathy and Avoiding Surgery， J Pain Res. 2020

10、Kanayama M……What types of degenerative lumbar pathologies respond to nerve root injection? A retrospective review of six hundred and forty one cases. Int Orthop，2015.